方靜 毛威

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是一種較為常見的缺血性心臟病，致病原因復雜，其發(fā)病率及病死率逐年上升，且呈年輕化趨勢[1-2]。全球每年死于冠心病約1 750萬例[3]。因此，早期診斷與治療冠心病具有重要意義。運動平板試驗（treadmill exercise test，TET）用于評價運動引起的心肌缺血，常作為有胸痛癥狀（肌鈣蛋白陰性）且懷疑冠心病者的一線檢查方案，但其單獨用于誘導性冠狀動脈缺血診斷的特異度、靈敏度和準確度均不高，有文獻報道僅60%左右[4-5]。常規(guī)心電圖（conventional electrocardiogram，ECG）檢查簡便易行、檢查費用低，是冠心病心肌缺血的常用檢查方法，但其診斷靈敏度和特異度均較低。動態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）由于多通道、大容量、記錄時間長等特點，對冠心病慢性心肌缺血的診斷較ECG檢查靈敏[6]。冠脈造影（coronary angiography，CAG）診斷冠心病具有較高的靈敏度和特異度，有文獻報道均＞0.900[7]。CAG是目前診斷冠心病公認的金標準，但它屬于有創(chuàng)檢查，且費用昂貴，并不適用于冠心病的早期篩查[8-9]。本研究就TET聯(lián)合ECG及DCG對冠心病慢性心肌缺血的診斷價值作一探討，以期為臨床冠心病早期診斷與治療提供依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年7月至2020年6月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院因胸悶、胸痛等癥狀懷疑冠心病慢性心肌缺血的245例患者為研究對象，其中男149例，女96例；年齡25～82（53.93±11.31）歲。納入標準：（1）癥狀發(fā)生2周內(nèi)行TET，1個月內(nèi)行ECG、DCG和CAG；（2）美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）TET提示可疑陽性；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）合并嚴重感染；（4）甲狀腺功能亢進；（5）合并貧血；（6）合并急性冠脈綜合征。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2016-KL-021-03），所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET使用美國GE公司生產(chǎn)的CARDISOFT型TET儀，按次級量運動BRUCE方案操作，受檢者于試驗前描記12導聯(lián)直立平靜心電圖，測量血壓作為對照。檢查步驟及陽性診斷標準依據(jù)《浙江省心電圖平板運動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）》[10]。（1）心電圖陽性診斷標準：①運動中或運動后在R波為主的導聯(lián)ST段出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（J點后60～80 ms），持續(xù)時間≥2 min。運動前原有ST段壓低者，在原有基礎上再壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min；②運動中或運動后出現(xiàn)ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2 mV，持續(xù)時間≥1 min。（2）臨床陽性診斷標準：①運動中出現(xiàn)典型心絞痛，或中度以上心絞痛伴缺血型ST-T改變；②運動中血壓下降（排除偽差、干擾因素）超過10 mmHg并伴全身反應，如低血壓休克等。（3）可疑陽性診斷標準：運動中或運動后ST段在原基礎上出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.05 mV，但＜0.1 mV。

1.2.2 ECG所有患者行常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查，陽性診斷標準：ST段壓低≥0.05 mV；T波低平、雙向或倒置。不同導聯(lián)的ST-T改變對心肌缺血的部位有定位性。

1.2.3 DCG使用BENEWARE動態(tài)心電記錄儀，囑患者佩帶期間作一定量的負荷運動并做好活動記錄。然后使用配套軟件分析記錄的數(shù)據(jù)，確保將干擾或偽差心電記錄剔除后有效記錄時間不少于22 h。陽性診斷標準：ST段呈水平型或下斜型壓低，J點后80 ms處測量，壓低≥0.1 mV；每次發(fā)作持續(xù)時間≥1 min；兩次發(fā)作的時間間隔≥1 min[11]。

1.2.4 CAG在GE公司C型臂X線機輔助下應用Judkins法進行多體位CAG，將至少一支血管狹窄程度≥50%定義為陽性，2支及以上血管狹窄程度≥50%定義為多支病變。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。以CAG為金標準，繪制ROC曲線分析TET與TET聯(lián)合ECG及DCG（3者聯(lián)合診斷時，2種及以上方法診斷陽性則判定為陽性）診斷冠心病慢性心肌缺血的效能，計算靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、準確度、陰性預測值、陽性預測值，采用χ2檢驗比較TET與3者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況245例患者CAG檢查陽性135例，其中TET檢查陽性86例，陰性49例；CAG檢查陰性110例，其中TET檢查陰性85例，陽性25例。

2.2 TET與TET聯(lián)合ECG及DCG診斷冠心病慢性心肌缺血的效能比較135例CAG檢查陽性患者中，TET聯(lián)合ECG及DCG診斷陽性82例，陰性53例；110例CAG檢查陰性患者中，TET聯(lián)合ECG及DCG診斷陰性98例，陽性12例。TET與3者聯(lián)合診斷冠心病慢性心肌缺血的靈敏度、特異度、準確度分別為0.637、0.773、0.698和0.607、0.891、0.735，3者聯(lián)合診斷的特異度明顯高于TET（P＜0.05），而靈敏度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖1和表1。

表1 TET與TET聯(lián)合ECG及DCG診斷冠心病慢性心肌缺血的效能比較

圖1 運動平板試驗（TET）與TET聯(lián)合常規(guī)心電圖（ECG）及動態(tài)心電圖（DCG）診斷冠心病慢性心肌缺血的ROC曲線

2.3 不同性別患者TET與TET聯(lián)合ECG及DCG診斷冠心病慢性心肌缺血的效能比較 在男性患者中，TET與3者聯(lián)合診斷冠心病慢性心肌缺血的靈敏度、特異度、準確度分別為0.614、0.818、0.700和0.542、0.894、0.700，靈敏度、特異度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。在女性患者中，TET與3者聯(lián)合診斷冠心病慢性心肌缺血的靈敏度、特異度、準確度分別為0.673、0.705、0.690和0.712、0.886、0.790，3者聯(lián)合診斷的特異度明顯高于TET（P＜0.05），而靈敏度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2和表2。

表2 不同性別患者TET與TET聯(lián)合ECG及DCG診斷冠心病慢性心肌缺血的效能比較

圖2 不同性別患者運動平板試驗（TET）與TET聯(lián)合常規(guī)心電圖（ECG）及動態(tài)心電圖（DCG）診斷冠心病慢性心肌缺血的ROC曲線（A：女性；B：男性）

3 討論

TET是研究物理運動后心血管系統(tǒng)血流動力學效應的方法。運動會引起心率和血壓升高，導致心輸出量及心肌耗氧量增加，而病變的冠狀動脈由于血流限制會出現(xiàn)供血、供氧不足，進而導致缺血，引起舒張及收縮功能障礙，然后出現(xiàn)心電圖異常（ST段改變）、胸痛癥狀等[12]。TET使用標準程序反映患者的運動能力和身體反應，無創(chuàng)評估潛在冠心病心肌缺血的風險，量化患者的運動耐力以及運動對心率和血壓的影響[12-13]。因此，本研究對TET診斷冠心病慢性心肌缺血的效能作一探討。

CAG是診斷冠心病的金標準，多應用于嚴重冠狀動脈病變的診斷和治療，但它是一種有創(chuàng)檢查方法。本研究以CAG為金標準分析并比較TET與TET聯(lián)合ECG及DCG診斷冠心病慢性心肌缺血的效能，結果發(fā)現(xiàn)TET單獨診斷時的假陽性率較高，而3者聯(lián)合診斷時的假陽性率明顯降低，這與Fitzgerald等[14]研究結論一致。相關研究發(fā)現(xiàn)，TET診斷冠心病的靈敏度和特異度分別為0.680、0.770[5]，與本研究結果接近。這個數(shù)值取決于受檢者冠狀動脈性疾病的發(fā)生概率，在無癥狀且風險因素很少或沒有的患者中假陽性率很高。另外，本研究發(fā)現(xiàn)TET單獨診斷心肌缺血的特異度相對較低，這可能與心臟瓣膜病、左心室肥厚、靜息心電圖ST段壓低、藥物治療（如洋地黃）等有關[14]。而非冠狀動脈性ST段壓低原因還包括嚴重的主動脈狹窄、重度高血壓、心肌病、貧血、低鉀、突然過度運動、左心室肥厚、二尖瓣脫垂、束支阻滯、預激綜合征、嚴重的主動脈或二尖瓣關閉不全、心律失常等，這些都可能是導致TET診斷特異度較低、假陽性率較高的原因。在本組病例中發(fā)現(xiàn)有高血壓病史的患者易出現(xiàn)假陽性，原因可能是高血壓患者血管外周阻力增加，從而引起心肌耗氧量增加?；颊哽o息狀態(tài)下心肌代償功能尚可，運動后由于血管擴張能力受限，若同時伴有心肌肥厚、冠狀動脈儲備能力下降、左心室舒張功能減弱，則會導致心室壁張力升高，舒張末期壓力升高，心內(nèi)膜下的心肌灌注減少，從而引起心內(nèi)膜下心肌缺血，導致TET檢查時ST段下移，出現(xiàn)假陽性結果。本研究對不同性別患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)TET單獨診斷冠心病慢性心肌缺血時，女性患者較男性患者的診斷假陽性率更高；當3者聯(lián)合診斷時，女性患者診斷準確度明顯提高。有研究認為，女性患者的假陽性結果不易被提前預測，而大多數(shù)男性患者的假陽性結果根據(jù)病史和人口統(tǒng)計學特征可以被提前預測[14]。這與本研究結果相符。女性患者TET診斷假陽性的概率較男性患者高，可能與內(nèi)源性或外源性雌激素導致健康女性ST段壓低，以及女性患者運動能力較低等有關。對于女性患者，尤其是絕經(jīng)期女性易發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，臨床表現(xiàn)為心跳加快或減慢、胸悶、胸痛，靜息心電圖有非特異性的ST-T改變，這類患者TET易出現(xiàn)假陽性結果。本研究還發(fā)現(xiàn)TET的假陰性率也較高，其中大多數(shù)是單支病變患者，特別是發(fā)生在回旋支的病變，原因可能是心肌缺血位置對應體表心電圖產(chǎn)生電靜默，或者是單支病變狹窄發(fā)生于血管遠端。另外還發(fā)現(xiàn)部分多支病變患者出現(xiàn)假陰性情況，原因可能是：（1）對應病變部位產(chǎn)生的缺血心電矢量相互抵消；（2）部分患者運動量不足，病變進展緩慢，并形成良好的側支循環(huán)；（3）藥物原因；（4）年輕患者運動耐受性強等[15]。

綜上所述，TET對冠心病慢性心肌缺血有一定的診斷價值，但也存在漏診、誤診的問題，建議臨床上聯(lián)合ECG及DCG，以提高診斷準確度。