范林燕 李曉東 杜晨 周鑫斌

心血管疾病在全球范圍內給社會經濟帶來巨大負擔[1]。有研究表明冠心病的早期干預可使患者獲益明顯，并改善其預后[2]?，F階段我國各地區(qū)已高度重視心血管疾病的早期急救，胸痛中心的建設也在逐步完善。早期檢出冠狀動脈狹窄對心血管疾病的臨床診治有重要意義。目前臨床評價冠心病的方法主要有常規(guī)12導聯(lián)心電圖、實驗室檢查、平板運動試驗（treadmill exercise test，TET）、冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CTA）及冠脈造影（coronary angiography，CAG）等。本文旨在分析TET所測得的經心率校正ST段變化參數與CTA對冠狀動脈狹窄診斷的準確度，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年11月至2020年3月在浙江省中醫(yī)院接受CTA、TET及CAG檢查的患者47例，其中男35例,女12例；年齡42～80（64.0±9.6）歲。納入標準：均具備完整的CTA、TET及CAG檢查記錄。排除標準：急性心肌炎、心包炎、急性肺栓塞；左束支傳導阻滯、肥厚型心肌病、預激綜合征；心臟起搏器植入、下肢運動障礙。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批準文號：2018-K-006-01），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET應用美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)信息技術公司心電圖平板機（型號：CASE運動測試系統(tǒng)），以Mod Bruce方案進行亞極量TET。（1）終止運動指征參考文獻[3]。（2）經心率校正ST段變化參數包含ST/HR指數及最大ST/HR斜率值。ST/HR指數的生成及陽性標準[4]：ST/HR指數表示整個運動過程中ST段壓低與心率變化的關系。ST/HR指數=（運動峰值時ST段降低值-運動前ST段降低值）/（運動峰值時心率-運動前心率）。計算出每一導聯(lián)的ST/HR指數值，比較所有導聯(lián)取最大值作為本研究ST/HR指數。男性、女性ST/HR指數值分別≥1.63、1.64 μV/（beats·min）為有血管病變。最大ST/HR斜率值的生成及陽性標準[4]：達到所預定的目標心率后，記錄停止運動即刻MV5以及由此向前連續(xù)兩次記錄的ST段電壓值和相應的心率值，計算這三點的直線斜率，即得到ST/HR斜率值，比較所有導聯(lián)取最大值作為最大ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值＜2.4 μV/（beats·min）為無血管狹窄，≥2.4 μV/（beats·min）為存在血管狹窄。以CAG為金標準，比較經心率校正ST段變化參數（ST/HR指數、最大ST/HR斜率值及兩者聯(lián)合）對冠狀動脈狹窄診斷的準確度。

1.2.2 CTA檢查 應用日本東芝公司多層螺旋CT掃描儀（Aquilion One TSX-301C）檢查，掃描參數：管電壓100～120 kVp，管電流100～224 mA，重建層厚為1 mm，增強掃描采用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射對比劑。以CAG為金標準，評估CTA對不同部位冠狀動脈狹窄診斷的準確度。

1.2.3 CAG檢查 應用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司生產的B.V.800 mA以上數字減影血管造影X線機（型號：Allura Xper FD10），經皮動脈穿刺，首選右側橈動脈入路，穿刺困難者可選擇股動脈入路，穿刺成功后經鞘管送入造影導管至左、右冠狀動脈開口處，注射造影劑，多方位、多角度投照。冠狀動脈狹窄程度分級標準[5]：輕度狹窄為狹窄程度＜50%；中度狹窄為狹窄程度為50%～75%；重度狹窄為狹窄程度＞75%。血管狹窄率=（狹窄部位兩端正常血管直徑-狹窄部位最狹窄處直徑）/狹窄部位兩端正常血管直徑×100%。以冠狀動脈狹窄≥50%為陽性；＜50%為陰性。CTA及CAG圖像均由兩名經驗豐富的放射科醫(yī)師采用單盲法評估圖像，觀察冠狀動脈狹窄有無并評估右冠狀動脈、左主干、左前降支、左旋支狹窄程度，意見不一致時經討論達成統(tǒng)一意見。

1.2.4 CTA與經心率校正ST段變化參數比較 以CAG為金標準，分別比較CTA、ST/HR指數、最大ST/HR斜率值及后兩者聯(lián)合對冠狀動脈狹窄診斷的準確度。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。兩種診斷方法的比較采用McNemar χ2檢驗，并采用Kappa檢驗分析其一致性情況。診斷試驗的評價：特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；總符合率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。試驗診斷準確度的組間比較采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經心率校正ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較 見表1。

由表1可見，ST/HR指數診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度高于最大ST/HR斜率值；ST/HR指數診斷冠狀動脈狹窄的靈敏度、特異度與ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合相近。ST/HR指數診斷冠狀動脈狹窄的準確度與CAG結果比較,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.143，P＜0.05，Kappa值=0.385），最大ST/HR斜率值診斷冠狀動脈狹窄的準確度與CAG結果比較,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.762，P＜0.01，Kappa值=0.198），ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合診斷冠狀動脈狹窄的準確度與CAG結果比較,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.231，P＜0.05，Kappa值=0.416）。

表1 經心率校正ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較

2.2 CTA對于不同部位冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較 以冠狀動脈節(jié)段數為對象，共檢測188節(jié)段冠狀動脈，其中CTA診斷冠狀動脈狹窄與CAG相同的有141節(jié)段（CTA、CAG均陽性52節(jié)段，CTA、CAG均陰性89節(jié)段）。CTA對于不同部位冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較見表2。

由表2可見，CTA診斷左前降支狹窄的靈敏度高，診斷左主干狹窄的特異度高。CTA診斷冠狀動脈狹窄的準確度與CAG比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.681，P＜0.05，Kappa值=0.485）。

2.3 CTA與經心率校正ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較 見圖1、表3。

由圖1可見，經ROC曲線分析發(fā)現，CTA的AUC為0.651、ST/HR指數的AUC為0.745、最大ST/HR斜率值的AUC為0.645、ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合的AUC為0.760。

圖1 冠狀動脈CT血管成像（CTA）與經心率校正ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較

由表3可見，ST/HR指數與最大ST/HR斜率值對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ST/HR指數的診斷準確度高于ST/HR斜率值。最大ST/HR斜率值與ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合的診斷準確度高于最大ST/HR斜率值。其他兩兩參數的診斷價值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 CTA與經心率校正ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度比較

3 討論

CAG為冠心病診斷的金標準，能準確判斷冠狀動脈狹窄的部位及程度，但由于其為有創(chuàng)性檢查，費用相對高昂，且手術有一定的難度，作為基礎檢查有一定的困難[6]。CTA具有高時間分辨率、迅速容積重建、低輻射、雙能量采集及一站式急癥診斷等特色，是當前冠狀動脈檢查首選的影像學檢查方法[7]。而TET則是臨床評估冠心病較有價值的無創(chuàng)性診斷方法，同時還有助于確定胸痛的原因，檢出早期高危人群的冠狀動脈疾病及早期高血壓，評估各種心血管病對運動的反應等功能[8]。

傳統(tǒng)TET指標ST段改變受性別、年齡、射血分數等多重因素影響[9-11]，在診斷心肌缺血只有60%～70%的準確率，隨著研究的深入，已提出許多有效的參數[4]。最大ST/HR斜率值反映了運動中ST段壓低值與心率變化的相關性，心率輕度增加所導致的ST段壓低比心率較快時發(fā)生同等程度的ST段壓低更能反映心肌缺血的嚴重程度，更準確地反映心肌對氧需求與供應的不平衡關系[12]。ST/HR指數對于冠狀動脈狹窄的診斷能力相對于傳統(tǒng)的ST段壓低有較高的預測價值[13]。對于冠狀動脈中度狹窄、體力不支、頭暈、胸悶等癥狀限制的患者，此時運動所誘發(fā)的缺血程度較輕，ST段壓低并不明顯，傳統(tǒng)的診斷標準靈敏度較差，而ST/HR斜率和ST/HR指數消除了心率的影響，可提高TET診斷冠狀動脈狹窄的準確度[14]。

經ROC曲線分析結合兩種參數的靈敏度及特異度，說明ST/HR指數對冠狀動脈狹窄診斷的準確度高于ST/HR斜率值，且ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合診斷的準確度高于最大ST/HR斜率值。此外，CTA、ST/HR指數、ST/HR指數及最大ST/HR斜率值聯(lián)合之間的診斷準確度差異無統(tǒng)計學意義，對冠狀動脈狹窄的診斷準確度類似。本研究結果與Anna等[15]的結論一致，ST/HR指數的臨床診斷準確度高于最大ST/HR斜率值，兩參數聯(lián)合可提高運動試驗的臨床診斷意義。隨著CT的廣泛應用，對比劑的使用日益頻繁，相應增加了對比劑不良反應的可能性，特別是碘對比劑的不良反應已引起高度重視，碘過敏試驗的陰性結果不能完全排除發(fā)生過敏反應的可能性，試驗本身甚至可能導致嚴重的過敏反應[16]。盡管CT的輻射劑量正在不斷優(yōu)化降低，許多相關文獻報道對比劑濃度以及輻射劑量對CTA圖像質量仍有一定影響。CTA的費用相對較高且具有一定的輻射劑量，加之臨床許多疾病需要影像學檢查輔助診斷治療，會給患者造成一定的顧慮。本研究發(fā)現TET經心率校正后ST段變化參數對冠狀動脈狹窄診斷的靈敏度及特異度較高，與CAG的一致性較好。對于疑似冠心病及評價冠狀動脈狹窄的嚴重程度，TET仍是容易被接納和廉價的檢查方法。最大ST/HR斜率、ST/HR指數為TET診斷冠狀動脈狹窄提供了更為準確的判斷方法，聯(lián)合使用可提高TET的診斷能力，降低漏診率和誤診率。

本研究不足之處是入選患者為單中心患者，入選樣本量較少，可能會存在選擇偏倚情況；該研究為回顧性分析，為進一步驗證該結論還需前瞻性隨機對照研究加以證實。