陳君美 戴麗雅 艾慧俊 陳方紅

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiocmyopathy，HCM）是一種常染色體顯性遺傳性心肌病，主要以左心室壁非對(duì)稱性肥厚為特征，其臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性[1]。HCM主要病理特點(diǎn)是左心室壁肥厚及心肌纖維化，引起左心室結(jié)構(gòu)改變，心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室舒張功能不全，增加心力衰竭、心源性猝死等惡性心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，診斷心肌纖維化和有效評(píng)估左心室舒張功能對(duì)HCM患者預(yù)后有一定的臨床價(jià)值。心臟磁共振成像的釓延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance，LGE-CMR）被認(rèn)為是除活檢外檢測(cè)心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiogram，UCG）是目前臨床上診斷HCM，評(píng)估左心室舒張功能最常用、最便捷的無創(chuàng)性影像學(xué)手段。本研究以LGE-CMR為金標(biāo)準(zhǔn)，探討了UCG預(yù)判HCM患者心肌纖維化及左心室舒張功能的價(jià)值，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月至2020年7月在麗水市中心醫(yī)院確診為HCM的79例患者為研究對(duì)象，其中男55例，女24例；年齡19～85（58.3±14.7）歲。根據(jù)左心室壁肥厚程度不同分為輕度組10例、中度組28例、重度組41例；3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的肥厚型心肌病診斷與治療指南[2]：任意影像學(xué)檢查（包括UCG、LGE-CMR和計(jì)算機(jī)斷層成像）顯示1個(gè)或以上左心室肌節(jié)段厚度≥15 mm，HCM直系親屬不能單用負(fù)荷解釋的1個(gè)或以上左心室肌節(jié)段厚度≥13 mm；（2）6個(gè)月內(nèi)均接受過LGE-CMR和UCG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并主動(dòng)脈瓣狹窄、糖尿病、高血壓、腎病等負(fù)荷相關(guān)疾??；（2）存在有LGE-CMR檢查相關(guān)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2020-370），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 UCG檢查 使用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5探頭，頻率1～5 MHz。受檢者取左側(cè)臥位，接心電圖，常規(guī)切面下測(cè)量室間隔舒張末期厚度（interventricular septal diameter，IVSD）、左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall diameter，LVPWD）、左心房前后徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），在左心室短軸各切面于舒張末期測(cè)量心肌各節(jié)段室壁厚度，獲得左心室壁最厚處厚度（maximum left ventricular wall thickness，MLVWT），見圖1；左心室壁肥厚程度評(píng)估：MLVWT＜15 mm為輕度，15～17 mm為中度，MLVWT＞17 mm為重度[5-6]。進(jìn)入血流頻譜多普勒模式，測(cè)舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣龋‥）、舒張晚期二尖瓣血流速度（A），并計(jì)算E/A比值。進(jìn)入組織多普勒工作模式，在心尖四腔切面下二尖瓣瓣環(huán)處，測(cè)量室間隔舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)峰值速率（e'）、側(cè)壁e'，并計(jì)算室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'和平均E/e'；再測(cè)量舒張晚期a'波結(jié)束到下一心動(dòng)周期舒張?jiān)缙趀'波開始之間的時(shí)間間期（a）、收縮期s波始末時(shí)間間期（b），根據(jù)計(jì)算公式，組織多普勒Tei指數(shù)=（a-b）/b。每個(gè)參數(shù)連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 LGE-CMR檢查 使用西門子1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，連接心電門控，采用對(duì)比劑釓噴酸葡胺延遲顯像，掃描結(jié)束后分析并處理圖像。在左心室短軸位測(cè)量心臟舒張末期各節(jié)段心肌厚度，獲得MLVWT，計(jì)算LVEF。每組數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值。以同一斷層的正常心肌信號(hào)強(qiáng)度為參照，室壁心肌出現(xiàn)延遲強(qiáng)化則判定心肌纖維化陽性，見圖2。

圖2 短軸位心臟磁共振成像的釓延遲強(qiáng)化（LGE-CMR）圖像（箭頭所示為肥厚的左心室壁心肌出現(xiàn)斑片樣延遲強(qiáng)化）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同左心室壁肥厚程度患者心肌纖維化發(fā)生率比較 左心室壁肥厚程度輕、中、重度患者心肌纖維化發(fā)生率分別為20.0%（2/10）、53.6%（15/28）、75.6%（31/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同左心室壁肥厚程度患者UCG、LGE-CMR參數(shù)比較 在二維超聲及血流頻譜多普勒參數(shù)中，除LAD、UCG-MLVWT外，不同左心室壁肥厚程度患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；在組織多普勒參數(shù)中，不同左心室壁肥厚程度患者室間隔e'、側(cè)壁e'、室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'、Tei指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在LGE-CMR參數(shù)中，不同左心室壁肥厚程度患者CMR-MLVWT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同左心室壁肥厚程度患者UCG、LGE-CMR參數(shù)比較

2.3 UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的相關(guān)性分析UCG-MLVWT與CMR-MLVWT呈正相關(guān)（r=0.83，P＜0.05），見圖3。

圖3 UCG-MLVWT與CMR-MLVWT相關(guān)性的散點(diǎn)圖（UCG為超聲心動(dòng)圖；CMR為心臟磁共振成像；MLVWT為左心室壁最厚處厚度）

3 討論

HCM患者由于存在左心室壁肥厚、心肌纖維化、左心室舒張功能不全等一系列病理生理改變，因此惡性心律失常、心力衰竭、心臟猝死等致死性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7-8]。UCG、CMR是2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)可的、用于HCM診斷的影像學(xué)工具[2]。由于CMR較少受患者自身?xiàng)l件的影響，對(duì)舒張末期短軸的掃描優(yōu)于UCG。本研究結(jié)果顯示，UCG-MLVWT與CMR-MLVWT的一致性良好。

近年來，隨著LGE-CMR技術(shù)的出現(xiàn)，使心肌纖維化檢測(cè)變得更簡便、安全。在HCM進(jìn)展中，左心室壁肥厚與心肌纖維化均會(huì)加重左心室重構(gòu)，影響患者預(yù)后[9]。當(dāng)左心室壁厚度＞30 mm時(shí)，患者發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，同時(shí)心肌纖維化也是致死性心律失常、心力衰竭等不良事件發(fā)生的重要影響因素[10-11]。本研究結(jié)果顯示，HCM輕、中、重度組患者心肌纖維化發(fā)生率分別為20.0%、53.6%、75.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Hinojar等[12]研究結(jié)果一致。研究表明，HCM患者LVEF正?；虮Ａ簦c是否存在心肌纖維化無明顯關(guān)系[13-14]。本研究結(jié)果顯示，HCM輕、中、重度患者UCG-LVEF、CMR-LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明HCM病理改變無論是心肌纖維化還是左心室壁肥厚，對(duì)左心室收縮功能的影響均不大。此外，HCM輕、中、重度組患者E、A、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這并不能說明左心室肥厚程度對(duì)左心室舒張功能沒有影響，因?yàn)镋、A易受患者年齡、前負(fù)荷、左心房功能等因素影響[15]，單用血流頻譜多普勒超聲檢查不能準(zhǔn)確反映左心室舒張功能受損情況。但組織多普勒技術(shù)可以對(duì)心功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，可顯示HCM患者的心室壁心肌運(yùn)動(dòng)情況，且受血流動(dòng)力學(xué)及前負(fù)荷和心腔壓力的影響較少[16]，比常規(guī)UCG更具優(yōu)勢(shì)。四腔心切面心室基底段心肌組織多普勒e'能反映心肌的主動(dòng)松弛，與左心室舒張順應(yīng)性具有相關(guān)性。e'降低是左心室舒張功能減退的早期表現(xiàn)，且e'不受前負(fù)荷變化的影響。E/e'是反映左心室舒張末期壓力的最好指標(biāo)之一[17]，且較少受年齡的影響，比E/A更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果提示，不同左心室壁肥厚程度的HCM患者室間隔e'、側(cè)壁e'、室間隔E/e'、側(cè)壁E/e'、平均E/e'比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明HCM患者左心室舒張功能不全的嚴(yán)重程度隨左心室壁肥厚程度的增加而加重。Tei指數(shù)是檢測(cè)左心室功能的簡單、方便、可操作性及重復(fù)性強(qiáng)的指標(biāo)，且不受心臟幾何形態(tài)、大小、心率等影響，能有效反映左心室收縮及舒張功能[18]。本研究結(jié)果顯示，HCM輕、中、重度組患者Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者左心功能隨著左心室壁肥厚程度增加而下降。

綜上所述，UCG與LGE-CMR檢測(cè)的MLVWT一致性較好。MLVWT越大，心肌纖維化發(fā)生率越高，左心室功能不全加重。