任 娜,趙宏娟,楊 雪,劉曼嘉,趙曉春*

0 引言

日間手術(shù)是指患者在1個(gè)工作日內(nèi)可以完成入院、手術(shù)以及出院的手術(shù)[1]。其概念自提出以來(lái),在全球范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展[2-3]。小兒扁桃體切除術(shù)是臨床上最常見(jiàn)的日間手術(shù)之一,因其具有時(shí)間短、麻醉深度要求高的特點(diǎn),要求麻醉醫(yī)生在滿足麻醉深度的同時(shí)縮短蘇醒時(shí)間,因此，選擇合適的肌松藥至關(guān)重要。本實(shí)驗(yàn)探究臨床上常見(jiàn)的兩種肌松藥米庫(kù)氯銨和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在小兒扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 主要儀器和藥品 主要的儀器:肌松監(jiān)測(cè)儀、麻醉機(jī)(mindray WATO EX-55)、監(jiān)護(hù)器、靜脈輸液泵。藥品:米庫(kù)氯銨(葛蘭素史克)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、依托咪酯、鹽酸瑞芬太尼注射劑、酮咯酸氨丁三醇注射液、地塞米松磷酸鈉注射液、七氟烷(SeV)。

1.2 研究對(duì)象 在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者知情同意后,選取2018年2月至2020年2月于沈陽(yáng)二四二醫(yī)院行小兒扁桃體切除術(shù)患者60例,年齡 2～7 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA 分級(jí) I、Ⅱ級(jí)；無(wú)麻醉藥過(guò)敏史;2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史;BMI≤28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心肺病史;肝腎功能異常;有哮喘病史、有先天性畸形。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為米庫(kù)氯銨組(M 組)和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨組(C 組),每組均30例。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 患兒術(shù)前均禁食6～8 h,禁清水2 h。患兒入室前20 min給予酮咯酸氨丁三醇注射液0.5 mg/kg、地塞米松磷酸鈉注射液40 μg/kg作為麻醉前用藥?；純喝胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)和脈搏血氧飽和度(SpO2),正確連接肌松監(jiān)測(cè)儀。麻醉誘導(dǎo)采用依托咪酯0.2 mg/kg,瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢推注,之后M 組患兒靜脈注射米庫(kù)氯銨0.2 mg/kg,C 組患兒靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg,托起患兒下頜、緊扣面罩供氧2～3 min,待患兒完全松弛后在可視喉鏡引導(dǎo)下明視氣管插管,聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱固定導(dǎo)管,連接呼吸回路行機(jī)械通氣。根據(jù)患兒體重及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù):潮氣量(VT)8～10 ml/kg,呼吸頻率(RR)15～22 次/min,使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在 35～45 mmHg。術(shù)中吸入麻醉氣體 SeV 2～3 L/min、50%O21 L/min,MAC 維持在1.3左右,鹽酸瑞芬太尼(0.1～0.3 μg)/(kg·min)靜脈泵注。術(shù)中肌松藥M 組按照0.04 mg/kg 追加米庫(kù)氯銨,C 組按照0.02 mg/kg追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束前3 min結(jié)束吸入SeV,結(jié)束前2 min停止靜脈泵入瑞芬太尼。拔管條件為4個(gè)成串刺激(TOF值)達(dá)到90%以上、神志清楚、自主呼吸完全恢復(fù)。如手術(shù)結(jié)束后 10 min，患兒自主呼吸、肌力仍未完全恢復(fù)并且TOF小于90%,應(yīng)予以肌松藥拮抗,采用靜脈注射阿托品10 μg/kg、新斯的明 20 μg/kg,待滿足拔管條件時(shí)方可拔出氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)脈搏血氧飽和度:分別記錄患兒入室(T0)、置入氣管導(dǎo)管后 1 min(T1)及3 min(T2)、拔出后1 min(T3)及3 min(T4)的脈搏血氧飽和度(SpO2)。(2)呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù):記錄麻醉機(jī)呼吸參數(shù) Ppeak、Pmean、PETCO2。(3)肌松檢測(cè):①肌松起效時(shí)間(ThD95):肌松藥開(kāi)始注射至TOF值最大所需的時(shí)間。②臨床作用時(shí)間(TOFR25):指從注射肌松藥開(kāi)始至TOF值恢復(fù)25%之間所需的時(shí)間。③恢復(fù)指數(shù)(Recovery index,RI):TOF值由25%恢復(fù)到75%所需的時(shí)間。(4)相關(guān)時(shí)間及肌松拮抗情況:記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拮抗藥使用情況。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況:記錄患兒出現(xiàn)皮膚紅疹、支氣管痙攣、躁動(dòng)、惡心、嘔吐、低氧血癥的發(fā)生情況。(6)手術(shù)醫(yī)生滿意度:記錄手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)中肌松效果滿意程度,分別記為優(yōu)良組和不良組。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。M組蘇醒時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

2.2 脈搏血氧飽和度比較 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)刻兩組間SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)情況

2.3 呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù) 兩組患兒氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血氧飽和度(SpO2)情況

2.4 肌松檢測(cè) C組肌松起效時(shí)間(ThD95)、臨床作用時(shí)間(TOFR25)、恢復(fù)指數(shù)(RI)均短于M組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒ThD95、TOFR25、RI情況比較

2.5 拮抗藥物使用和不良反應(yīng)發(fā)生情況 C組拮抗藥使用率明顯高于M組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.47,P<0.05),C組與M組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18,P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒使用拮抗藥物、不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

本研究表明,在小兒扁桃體切除術(shù)中,使用兩種肌松藥均可成功完成手術(shù),且均保證術(shù)中通氣安全,但使用米庫(kù)氯銨組患兒術(shù)后蘇醒迅速,麻醉時(shí)間減少，機(jī)械通氣對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)的影響減輕。米庫(kù)氯銨組術(shù)后使用拮抗藥物例數(shù)明顯少于C組,可避免拮抗藥物對(duì)患兒產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

日間手術(shù)具有住院時(shí)間短、院內(nèi)感染率低、病人周轉(zhuǎn)率快等特點(diǎn)[4-6]，要求術(shù)后患者能夠快速蘇醒,縮短患者住院時(shí)間。肌松藥殘余可以延長(zhǎng)患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間,并可能導(dǎo)致一系列風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者甚至危及生命。其主要表現(xiàn)為呼吸肌無(wú)力,呼吸費(fèi)力,通氣血流比例失衡,未及時(shí)糾正可引起低氧血癥和(或)高碳酸血癥;咽喉部肌群無(wú)力可導(dǎo)致舌后墜等上呼吸道梗阻并發(fā)癥,存在窒息的風(fēng)險(xiǎn);咳嗽、咳痰、吞咽無(wú)力增加術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),甚至引起吸入性肺炎等肺部嚴(yán)重并發(fā)癥。

米庫(kù)氯銨是目前臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥,其特點(diǎn)是起效快、半衰期短、重復(fù)用藥體內(nèi)無(wú)蓄積作用,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)幾乎不產(chǎn)生影響。體外研究表明，米庫(kù)氯銨對(duì)神經(jīng)元培養(yǎng)無(wú)毒性作用[7],對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)不良反應(yīng)[8]。楊斌等[5]研究提示，米庫(kù)氯銨對(duì)患兒誘導(dǎo)過(guò)程中BIS值無(wú)影響,無(wú)須減少鎮(zhèn)靜藥物使用劑量。有研究顯示，年齡及劑量不影響患兒的肌松恢復(fù)時(shí)間[9-10],米庫(kù)氯銨可安全應(yīng)用于小兒外科短小手術(shù)的麻醉[11-13]。使用米庫(kù)氯銨肌松開(kāi)始恢復(fù)時(shí),對(duì)氣道壓沒(méi)有影響,藥物代謝較快且完全。扁桃體切除術(shù)對(duì)肌松要求不高,因此在手術(shù)中使用米庫(kù)氯銨既不影響手術(shù)操作,同時(shí)術(shù)后蘇醒迅速,無(wú)肌松藥殘留,在保證手術(shù)順利進(jìn)行的情況下可縮短患兒的蘇醒時(shí)間。組胺釋放是米庫(kù)氯銨的不良反應(yīng)之一,其主要表現(xiàn)為面部、頸部、前胸部紅疹或潮紅等皮膚癥狀,對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響可引起心率增快或減慢、血壓下降、心律失常,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為氣道痙攣和支氣管哮喘。因此，既往存在支氣管哮喘、心臟病病史的患者慎用米庫(kù)氯銨。有過(guò)敏病史、哮喘病史的患兒禁用。但組胺釋放具有自限性,采用小劑量分次注射、緩慢推注、用藥前給予抗組胺藥物如地塞米松、大量補(bǔ)液等措施均可以減輕組胺釋放引起的不良反應(yīng)[14]。研究顯示，米庫(kù)氯銨雖然可引起組胺釋放,但可安全地應(yīng)用于全麻手術(shù)患者[15]。

全麻患者術(shù)后肌松藥殘余發(fā)生率為5%～65%,可能與用藥習(xí)慣、個(gè)體差異等有關(guān)。術(shù)后肌松藥殘余需要及時(shí)拮抗,但傳統(tǒng)的拮抗藥膽堿酯酶抑制劑新斯的明的缺點(diǎn)表現(xiàn)為起效慢,給藥后約2～3 min起效,7～15 min到峰值;對(duì)深度肌松無(wú)效。而且新斯的明的肌松拮抗作用有封頂效應(yīng),即達(dá)到最大劑量后,再予追加并不能進(jìn)一步拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。同時(shí)，大劑量新斯的明可引起肌松效應(yīng)以及膽堿能危象，興奮毒蕈堿型膽堿能受體引起心率減慢、心律不齊、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、支氣管反應(yīng)性增強(qiáng)和分泌物增加。本研究顯示，M組患兒術(shù)后肌松殘余人數(shù)少,拮抗藥物使用率顯著低于C組,可減少肌松拮抗藥物的不良反應(yīng),增加患兒蘇醒過(guò)程和術(shù)后舒適度。

瑞芬太尼為超短μ型阿片受體激動(dòng)劑,注射后起效迅速,藥物代謝快,給藥后1 min 左右即達(dá)到血-腦平衡,停藥3～5 min患者自主呼吸可恢復(fù),不影響術(shù)后蘇醒。因此，適用于短小和日間手術(shù)中。

綜上所述,米庫(kù)氯銨與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨2種肌松藥在小兒日間手術(shù)中應(yīng)用均可保障通氣安全,米庫(kù)氯銨起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速,可減少麻醉對(duì)患兒產(chǎn)生的不良反應(yīng),同時(shí)，使用米庫(kù)氯銨術(shù)后肌松殘余少,可減少肌松拮抗藥物的使用,以減輕拮抗藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。