宋春青,荀 培,郭宏偉,陸漢紅,高 崢,李士成,任 平

0 引言

隨著腫瘤治療逐漸步入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代,小分子靶向藥物的應(yīng)用打破了非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)患者化療獲益局限性的瓶頸。研究發(fā)現(xiàn),NSCLC由不同驅(qū)動(dòng)基因分子亞型構(gòu)成,表皮生長(zhǎng)因子受體(Epidermal growth factor receptor,EGFR)為代表的驅(qū)動(dòng)基因指導(dǎo)下的靶向治療可顯著改善患者預(yù)后,延長(zhǎng)總生存時(shí)間(Overall survival,OS)[1-2]。研究證實(shí),表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)能有效阻斷EGFR細(xì)胞內(nèi)傳導(dǎo)通路,抑制腫瘤生長(zhǎng)、浸潤(rùn)并誘導(dǎo)其凋亡,但因EGFR的高突變率導(dǎo)致EGFR-TKIs耐藥現(xiàn)象,限制了其應(yīng)用[3]。程序性死亡分子1配體(Programmed death-ligand1,PD-L1)在NSCLC等多種腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)狀態(tài),且參與了癌細(xì)胞免疫逃逸,但其能否作為EGFR-TKIs療效的預(yù)測(cè)因子仍存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究通過(guò)檢測(cè)NSCLC患者PD-L1的表達(dá),分析其對(duì)EGFR-TKIs療效的影響,旨在為NSCLC患者的治療方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院腫瘤科收治的NSCLC患者,入組標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)穿刺活檢或肺癌根治術(shù)后病理明確診斷,第7版國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)[6]為Ⅳ期;②年齡≤75歲;③EGFR-TKIs一線或二線治療30 d以上,且含EGFR基因敏感突變。排標(biāo)準(zhǔn)除:Ⅰ-Ⅲ期患者或合并嚴(yán)重并發(fā)癥、心肝腎等嚴(yán)重功能障礙者。共收集到94例,其中男51例,女43例;年齡(58.4±6.7)歲;病理類型:腺癌87例,鱗癌3例,腺鱗癌4例。本研究符合《赫爾辛基宣言》,所有患者或監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 EGFR-TKIs靶向治療 所有患者采用吉非替尼(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180014,規(guī)格:0.25 g×10片)0.25 g/次,1次/d,或厄洛替尼(羅氏公司,注冊(cè)證號(hào)H20090225,規(guī)格:100 mg×30片)150 mg/次,1次/d,或鹽酸?？颂婺?浙江貝達(dá)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110061,規(guī)格:125 mg×21片),125 mg/次,3次/d,直至腫瘤疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

1.2.2 臨床資料采集 收集整理患者相關(guān)信息,包括年齡、性別、是否吸煙、疾病分期、EGFR-TKIs藥物使用情況等。

1.2.3 PD-L1檢測(cè) 采用免疫組化Elivison二步法檢測(cè),肺組織石蠟切片,二甲苯脫蠟至水,高壓抗原修復(fù)10 min,3%H2O2封閉30 min,經(jīng)PBS充分洗滌后加入兔抗人PD-L1單克隆抗體(美國(guó)Santa Cruz公司,1∶100稀釋),4 ℃孵育過(guò)夜。次日PBS充分洗滌后滴加二抗(美國(guó)Santa Cruz公司),37 ℃避光水浴30 min。二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色后在熒光顯微鏡下控制染色時(shí)間,復(fù)染、脫水、封片后觀察肺組織PD-L1蛋白表達(dá)。

1.2.4 PD-L1表達(dá)分組 細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞膜呈棕黃或棕褐色顆粒判定為PD-L1染色陽(yáng)性,陽(yáng)性表達(dá)率以染色陽(yáng)性細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞百分比進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。根據(jù)PD-L1表達(dá)情況,將患者分為PD-L1陽(yáng)性組(PD-L1≥1%)和PD-L1陰性組(PD-L1<1%)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 近期療效參照《實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1.1版)》[8],分為完全緩解(Complete response,CR)、部分緩解(Partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(Stable disease,SD)及疾病進(jìn)展(Progressive disease,PD),客觀緩解率(Objective response rate,ORR)=(CR+PR)/總病例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)采用無(wú)進(jìn)展生存期(Progression-free survival,PFS)及總生存期(Overall survival,OS),其中PFS是指從初次EGFR-TKIs治療起至疾病進(jìn)展之間的時(shí)間,OS是指從初次治療至死亡或隨訪截止之間的時(shí)間,隨訪截止時(shí)間為2020年3月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,比較采用χ2檢驗(yàn),采用Kaplan-Meier進(jìn)行生存分析,采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析PFS、OS的多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD-L1表達(dá)與臨床病理特征的相關(guān)性 PD-L1陽(yáng)性組ORR為48.78%(20/41),顯著低于PD-L1陰性組[ORR為67.92%(36/53)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PD-L1表達(dá)水平與性別、年齡、吸煙史、病理類型均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PD-L1表達(dá)與臨床病理特征的相關(guān)性(例)

2.2 生存分析 Kaplan-Meier生存曲線分析顯示,PD-L1陽(yáng)性組PFS為9.02個(gè)月(95%CI:8.03～9.97個(gè)月)、OS為20.18個(gè)月(95%CI:18.63～21.73個(gè)月),陰性組為中位PFS為10.25個(gè)月(95%CI:9.26～11.24個(gè)月)、OS為24.12個(gè)月(95%CI:22.07～26.17個(gè)月),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為3.33,4.14,P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 不同PD-L1表達(dá)水平患者PFS、OS的生存曲線

2.3 NSCLC患者PFS、OS單因素分析 吸煙患者的OS明顯短于非吸煙患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 NSCLC患者PFS、OS單因素分析

2.4 NSCLC患者PFS、OS的Cox多因素分析 NSCLC患者高表達(dá)的PD-L1是影響PFS、OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 NSCLC患者PFS、OS的Cox多因素分析

3 討論

近年來(lái),以EGFR-TKIs為基礎(chǔ)的靶向治療方案取得了一定成效,有助于EGFR基因突變的腫瘤患者生存獲益,且毒性低、耐受性高,現(xiàn)已逐漸成為EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者一線治療的首選。EGFR-TKIs耐藥機(jī)制較為復(fù)雜,主要分為原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥,前者與基因突變有關(guān),而EGFR-TKIs長(zhǎng)期使用后可誘發(fā)旁路激活或耐藥細(xì)胞的克隆選擇，導(dǎo)致多數(shù)患者產(chǎn)生獲得性耐藥,療效下降[9]。由于EGFR-TKIs療效存在個(gè)體化差異,探尋EGFR敏感突變患者EGFR-TKIs療效的相關(guān)分子生物指標(biāo),對(duì)于提高藥物療效、調(diào)整治療方案及改善預(yù)后顯得尤為重要。

研究證實(shí),PD-1/PD-L1通路在惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用,PD-L1與T細(xì)胞表面PD-1結(jié)合后,可抑制T淋巴細(xì)胞活化與增殖,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[10]。NSCLC驅(qū)動(dòng)基因突變與PD-L1表達(dá)的相關(guān)性研究已成為該領(lǐng)域新的熱點(diǎn),EGFR-TKIs耐藥肺癌患者腫瘤突變負(fù)荷更高,EGFR可通過(guò)上調(diào)PD-L1表達(dá)并減弱T細(xì)胞的殺傷力,增強(qiáng)腫瘤免疫抑制作用[11]。本研究結(jié)果顯示,PD-L1陽(yáng)性組ORR顯著低于PD-L1陰性組,說(shuō)明EGFR-TKIs的近期療效與PD-L1呈負(fù)相關(guān)。佘由[12]研究發(fā)現(xiàn),EGFR敏感突變型細(xì)胞株高表達(dá)PD-L1,且經(jīng)EGFR-TKIs處理后,細(xì)胞膜型與可溶性PD-L1表達(dá)率均明顯下調(diào)(P<0.05),推測(cè)EGFR-TKIs聯(lián)合PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑可促進(jìn)EGFR敏感突變肺癌患者的抗腫瘤作用。此外,PD-L1陽(yáng)性組復(fù)合突變率高于PD-L1陰性組,與Chiu等[13]研究結(jié)果一致。

遠(yuǎn)期療效方面,PD-L1陽(yáng)性組PFS及OS顯著低于陰性組,表明PD-L1高表達(dá)提示不良預(yù)后。Hsu等[14]對(duì)EGFR突變的晚期肺腺癌患者的研究表明,PD-L1高表達(dá)患者提示EGFR-TKIs原發(fā)性耐藥,PFS較PD-L1低表達(dá)患者更短,其中PD-L1≥50%、PD-L1≥25%、PD-L1≥1%及PD-L1<1%的PFS分別為1.6個(gè)月、1.8個(gè)月、2.1個(gè)月和7.3個(gè)月。根據(jù)年齡、性別、吸煙、EGFR突變狀態(tài)等進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)仍是影響PFS、OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可見(jiàn)PD-L1可作為IV期NSCLC患者靶向治療預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),故治療期間應(yīng)加強(qiáng)PD-L1表達(dá)監(jiān)測(cè),但關(guān)于PD-L1表達(dá)與EGFR通路相互作用機(jī)制仍有待明確。

綜上所述,NSCLC患者PD-L1表達(dá)與EGFR-TKIs療效密切相關(guān),高表達(dá)耐藥可能性大,且近、遠(yuǎn)期療效不佳,阻斷PD-L1通路有望成為EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者新的治療方向。