吳廈 張威 劉璞 孫長鮫 杜瑞勇 蔡谞

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA) 作為晚期骨關(guān)節(jié)炎的最終治療方案，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減緩膝關(guān)節(jié)疼痛[1-2]。其術(shù)后隱性失血一直是臨床較為關(guān)注的問題之一[3]，對于 TKA 術(shù)后的隱性失血最常見的原因是抗凝藥物的使用，如低分子肝素、利伐沙班等[4]，然而假體的設(shè)計作為一個重要因素往往被臨床所忽略。開盒假體是膝關(guān)節(jié)假體類型之一，相較于閉盒假體，其髁間窩部分開放，骨面外露，是導(dǎo)致術(shù)后隱性出血的重要原因之一[5]。本研究回顧性分析清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 2019年1月至 2019年12月行 TKA 治療的 109例患者，旨在明確是否可通過雞尾酒灌注及髁間窩骨面骨蠟封閉等手段降低開盒假體的 TKA 圍術(shù)期出血量。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 所有手術(shù)由同一位主刀醫(yī)師完成；( 2) 診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；( 3) 術(shù)前無輕度以上低血紅蛋白(hemoglobin，Hb) 性貧血；(4) 單側(cè) TKA。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其它類型關(guān)節(jié)炎；( 2) 合并有影響 Hb 及血白蛋白的內(nèi)科疾病，如膜型腎病等；( 3) 因下肢血管超聲異常無法術(shù)中使用止血帶者。

二、一般資料

本組共納入 109例，其中男 23例，女 86例。閉盒組 53例，開盒組 56例，兩組患者除教育程度以外，在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、 住院周期、性別比例、醫(yī)保類型、麻醉等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。閉盒假體采用強生膝關(guān)節(jié)假體(PFC Sigma PS150，USA)，開盒假體采用邦美膝關(guān)節(jié)假體(Biomet-System Vanguard，USA)，術(shù)中應(yīng)用全程下肢止血帶控制術(shù)中出血。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

三、試驗方法

根據(jù) TKA 術(shù)中采用的假體不同分為開盒組與閉盒組，兩組內(nèi)所有患者采用同樣的手術(shù)方案，膝關(guān)節(jié)正中切口后髕旁內(nèi)側(cè)入路，廣泛切除包含髕上囊、股四頭肌肌腱表面及內(nèi)外髁表面附著滑膜，著重止血部位包含：關(guān)節(jié)囊切開后的髕周血管環(huán)、髕上滑膜切除后的散在出血點、外側(cè)半月板切除后的后外側(cè)角血管網(wǎng)、髁間窩截骨后的后關(guān)節(jié)囊等，均以電凝充分止血。以脛骨截骨優(yōu)先，開盒組在假體安裝完畢后在髁間窩裸露骨面均勻涂抹骨蠟(圖 1)，其余步驟與閉盒組無差別，所有患者關(guān)節(jié)囊縫合后給予關(guān)節(jié)囊內(nèi)雞尾酒灌注。雞尾酒配比方案：羅哌卡因 100 mg、氨甲環(huán)酸 2 g、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg，以 0.9% 生理鹽水配制成 50 ml 后滴入 5 滴去甲腎上腺素。

圖1 骨蠟封閉裸露的髁間窩骨面 a：髁間窩裸露骨面封閉之前；b：與髁間窩大小形態(tài)相似的骨蠟薄片封閉髁間窩骨面；c：髁間窩裸露骨面封閉之后Fig.1 Bone wax sealed the exposed bone surface of the intercondyle fossa.a: Before sealing the exposed bone surface of the intercondylar fossa; b: The bone wax sheet similar in size and shape to the intercondylar fossa sealed the bone surface of the intercondylar fossa; c: After sealing the exposed bone surface of the intercondyle fossa

本研究所設(shè)計的圍術(shù)期失血量(含術(shù)中失血量及術(shù)后隱性失血量兩個部分) 計算公式為[6]：

男性總血量(ml) = [ 0.000 3669×身高3(cm) ]+ [ 32.19×體重(kg) ]+ 604

女性總血量(ml) = [ 0.000 3561×身高3(cm) ]+ [ 33.08×體重(kg) ]+ 183

圍術(shù)期出血量(ml) = 總血量(ml)×( 術(shù)前 Hb - 術(shù)后 Hb) / 術(shù)前 Hb

四、觀察指標(biāo)

1.一般觀察指標(biāo)：年齡，BMI，住院周期，性別，教育程度，保險類型，麻醉方式。

2.特殊觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后第1天、術(shù)后第3天 Hb，圍術(shù)期失血量。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。對符合正態(tài)分布的計量資料，如年齡、住院周期、BMI、圍術(shù)期 Hb、圍術(shù)期失血量等采取x-±s表示，并采用非配對設(shè)計資料t檢驗；對于計數(shù)資料如教育程度、保險類型采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)期 Hb 及失血量的比較

兩組患者圍術(shù)期 Hb 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，根據(jù)患者性別、術(shù)前 Hb 及術(shù)后 Hb 計算圍術(shù)期的失血總量，可見開盒假體與閉盒假體間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者圍術(shù)期 Hb 及總失血量的比較 (±s)Tab.2 Comparison of perioperative Hb and total blood loss between the two groups(±s)

表2 兩組患者圍術(shù)期 Hb 及總失血量的比較 (±s)Tab.2 Comparison of perioperative Hb and total blood loss between the two groups(±s)

變量 閉盒組 開盒組 t 值 P 值Hb(g / L) 術(shù)前 128.23± 10.64 127.30± 12.56 0.375 0.708 術(shù)后第1天 123.60± 11.08 128.36± 12.79 -1.938 0.055 術(shù)后第3天 110.96± 12.48 112.52± 12.93 0.580 0.563截至術(shù)后第3天 總失血量(ml) 571.39±305.66 552.42±302.59 -0.800 0.425

二、術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后均無因 Hb 低下而導(dǎo)致的輸血，術(shù)后至出院前當(dāng)日查看切口，無愈合不良等情況發(fā)生，術(shù)后第3天復(fù)查下肢深靜脈 B 超，開盒組回報 2例陽性結(jié)果，閉盒組回報 3例陽性結(jié)果，均為肌間靜脈血栓，患者無不適主訴且術(shù)后未予特殊治療。

討論

TKA 圍術(shù)期出血一直是臨床重點關(guān)注的內(nèi)容之一[7-10]，一般認為 TKA 術(shù)后隱性出血來源于兩個方面：第一，軟組織創(chuàng)傷及術(shù)中止血不佳引起的術(shù)后持續(xù)性軟組織出血；其次，截骨后骨松質(zhì)外露進而導(dǎo)致的骨面滲血，尤其對于髁間窩開放式的關(guān)節(jié)假體，骨面滲血尤為嚴重[10]。

Rattanaprichavej 等[5]通過研究對比開盒假體及閉盒假體 TKA 術(shù)后出血發(fā)現(xiàn)，采用閉盒假體的 TKA 圍術(shù)期失血量明顯低于采用開盒假體 TKA 組。Moo 等[12]采用髁間窩骨蠟封閉的方法減少開盒式假體的 TKA 圍術(shù)期失血，研究顯示應(yīng)用了骨蠟封閉髁間窩方法的 TKA 患者圍術(shù)期出血明顯少于沒有進行髁間窩處理的 TKA 患者。但是該研究并沒有將骨蠟封閉髁間窩后的開盒假體 TKA 與閉盒假體 TKA 進行 比較。

本研究通過骨蠟封閉髁間窩及關(guān)節(jié)腔灌注雞尾酒兩種方法來控制開盒式假體 TKA 的圍術(shù)期出血，目前在國內(nèi)外鮮有類似研究。本研究顯示，通過骨蠟封閉及關(guān)節(jié)腔灌注雞尾酒處理后，開盒式假體與閉盒式假體的 TKA 的圍術(shù)期失血量無明顯差異，因此，對于開盒式假體的 TKA 采用本研究中提及的處理方案，在失血量等方面可獲得完全不亞于閉盒式假體 TKA 的結(jié)果。

本研究存在一定的局限性，首先，本研究中提到的處理方案其實是包含骨蠟封閉及雞尾酒灌注兩個主要方面的，并沒有分別將每項處理的效能作單獨分析；其次，因回顧性研究固有缺陷，本研究未對手術(shù)時間、術(shù)前膝關(guān)節(jié)評分等作統(tǒng)計分析，但所有納入研究的手術(shù)均在一個止血帶的時間內(nèi)完成，相信對研究結(jié)果不會帶來太多影響；最后，本研究作為單中心回顧性研究，還存在樣本量少這一必然局限性，仍需要國內(nèi)進一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為如何控制髁間窩開放式假體 TKA 圍術(shù)期失血提供理論依據(jù)。