楊頌恬，王 毅

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137)

病案伴隨著醫(yī)學的發(fā)展而產(chǎn)生, 反映著病人接受醫(yī)療的全過程, 是重要的醫(yī)療記錄歷史資料[1]。目前，我國大部分醫(yī)院已經(jīng)完成信息系統(tǒng)建設，但病案管理系統(tǒng)仍不能滿足社會需求，如病案檢索困難、安全性存在隱患、數(shù)據(jù)整理功能不完善等，已然成為醫(yī)院病案管理發(fā)展的障礙。

1.醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中區(qū)塊鏈的應用優(yōu)勢

基于區(qū)塊鏈技術(shù)平臺的醫(yī)院病案系統(tǒng)的去中心化優(yōu)勢，讓患者獲得了病案的所有權(quán)；鏈上代碼會將交易及時地提交到賬本中，賬本記錄并維持每筆交易記錄防篡改；Hyperledger Fabric是區(qū)塊鏈中聯(lián)盟鏈的一種實現(xiàn)，具有支持可插拔的共識機制和完備的權(quán)限管理優(yōu)勢，所以Fabric框架最適用于病案管理[2]。

2.醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的創(chuàng)新設計

病案作為醫(yī)療信息的集成，患者、醫(yī)生、第三方對于病案都有相應的需求，依據(jù)不同人群的需求，我們將其分為了功能性需求和非功能性需求[3]。

功能性需求在病案系統(tǒng)中主要體現(xiàn)為用戶管理，包括用戶注冊、用戶登錄、用戶授權(quán)；病歷管理，包括創(chuàng)建病歷、查詢病歷、生成病歷；第三方管理，包括授權(quán)申請、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、交易監(jiān)管。

非功能性需求包括如下幾部分：安全性需求，Hyperledger Fabric中的DPOS（委托權(quán)益證明）機制和哈希函數(shù)能提升病案系統(tǒng)的安全性，且每一個區(qū)塊都有對應的唯一的哈希值，且哈希值隨著區(qū)塊的變化而改變[4]；響應時間需求，DPOS機制具有資源耗損少、共識時間短和吞吐量高的特點，能夠很好地滿足拜占庭問題中的“一致性”要求；頁面需求，醫(yī)院病案管理系統(tǒng)應當簡潔、方便，盡可能地減少患者的輸入；解耦需求，基于區(qū)塊鏈技術(shù)的病案管理系統(tǒng)的區(qū)塊鏈網(wǎng)絡、前端客戶端和后端客戶端這三個部分是相互獨立的，每個部分由不同的人負責，功能不同。

3.醫(yī)院病案管理系統(tǒng)的用例分析

四川某醫(yī)院使用的傳統(tǒng)病案管理系統(tǒng)現(xiàn)已不能滿足社會需要，應用區(qū)塊鏈技術(shù)對病案管理系統(tǒng)進行重新設計。

3.1 采集

采集分為三類：一是采集患者的基本信息，包含姓名、性別等，并生成相應的哈希值；二是采集醫(yī)生的有關(guān)信息，包括姓名、科室等；三是第三方的相關(guān)信息，如保險公司，包括公司名稱、營業(yè)執(zhí)照等。使用者填寫資料后，系統(tǒng)會自動將信息傳送給管理員審核。判斷信息無誤后，使用者才可以使用系統(tǒng)。

3.2 加工

加工是醫(yī)生添加病歷的過程。醫(yī)生首先登錄系統(tǒng)，通過患者提供的授權(quán)碼進入患者的病案。了解和掌握患者的就診記錄及身體狀況，再添加此次新病歷的相關(guān)內(nèi)容，即醫(yī)生診療過程記錄。如圖1所示：

3.3 存儲

首先，醫(yī)生和患者生成用于身份認證的橢圓曲線密鑰和時間戳。其次，醫(yī)生在添加病歷時要確保每一項信息的準確性并進行簽名和加密。患者收到病案后進行相關(guān)驗證，確認無誤后添加授權(quán)碼并進行簽名，醫(yī)生對患者發(fā)送的消息再次進行驗證。如圖2所示：

圖2 存儲病案過程圖

3.4 授權(quán)

申請授權(quán)主要分為兩個步驟：一是申請者向患者發(fā)送申請；二是患者接收到申請后，驗證申請者的身份信息和申請信息。驗證結(jié)束后，如無誤，則可以向申請者發(fā)送授權(quán)碼[6]。如圖3所示：

圖3 患者授權(quán)過程圖

3.5 查詢

擁有病案所有權(quán)的患者首先要向區(qū)塊終端發(fā)送查詢需求，終端收到請求后，患者可以查看自己所有的病歷數(shù)據(jù)，而作為申請者的第三方，則需要通過患者的授權(quán)碼進行檢索查詢。如圖4所示：

圖4 患者查詢病案過程圖

4.效果分析

為了對基于區(qū)塊鏈的病案管理系統(tǒng)有一個綜合性認識，在四川某醫(yī)院進行了為期半年的試運行，共收集了15000份病案，并對其進行了整理分析。如表1所示。

表1 新舊病案系統(tǒng)效果對比表

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可以發(fā)現(xiàn)病床使用率增加了4.6%，病床周轉(zhuǎn)率提高了4次/年，都達到同級醫(yī)院水平。病床的優(yōu)化使用, 能提高服務質(zhì)量, 減少病人負擔, 從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益[7]。新病案管理系統(tǒng)能夠及時反饋患者相關(guān)信息，促使部門相關(guān)人員通力合作，醫(yī)生、患者相互協(xié)調(diào)配合，從而提高了病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。

門診診斷符合率提高了2.9%，手術(shù)前后診斷符合率增高了4.1%，全部與同級醫(yī)院水平基本持平。新病案管理系統(tǒng)是以患者為核心的病案管理，患者作為病案的所有者，授權(quán)醫(yī)生在診斷疾病之前能夠查詢患者之前的患病信息及治療結(jié)果，進而提高了手術(shù)前后診斷符合率和門診診斷與出院診斷符合率，降低了漏診率和誤診率。

治愈率增加了5.5%，好轉(zhuǎn)率上漲了3.4%，危重患者搶救成功率提高了1.7%，病死率下降了2.8%，都達到了正常數(shù)據(jù)水平。新病案管理系統(tǒng)采集了患者過敏史等原始信息，并且每一次診療過程和效果在系統(tǒng)中皆有記錄。醫(yī)生在作出診療決定之前可以把握患者的全部信息，從而進行合理、最佳的選擇，使得醫(yī)院的治療質(zhì)量指標不斷向好。

手術(shù)并發(fā)癥降低了3.2%，院內(nèi)感染率下降了3.4%，都優(yōu)于同級醫(yī)院平均水平。醫(yī)生可以通過完整的檢查資料，預見手術(shù)風險，進而采取回避措施，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生。同時，鏈上數(shù)據(jù)也為醫(yī)生及時預見院內(nèi)感染創(chuàng)造了可能性，及時對相關(guān)人員進行隔離并對相關(guān)物品進行消毒、滅菌處理，從而降低了院內(nèi)感染率。

基于以上分析可知，區(qū)塊鏈技術(shù)在病案管理系統(tǒng)中的使用，推動了病案管理的科學化與規(guī)范化，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，提高了醫(yī)院管理效率和經(jīng)濟效益，促進了醫(yī)院現(xiàn)代化管理發(fā)展。

5.政策建議

第一，繼續(xù)深入完善信息化建設，為發(fā)展區(qū)塊鏈技術(shù)夯實基礎。當下，醫(yī)院信息化建設已取得一些成就，但還存在很多缺陷[8]。繼續(xù)深入完善信息化建設，不僅要著眼于醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與目標，充分發(fā)揮信息技術(shù)的實用性和優(yōu)越性，為發(fā)展區(qū)塊鏈技術(shù)或其他新興信息技術(shù)夯實基礎，促使病案系統(tǒng)隨著醫(yī)院的發(fā)展而發(fā)展。

第二，引進醫(yī)學信息技術(shù)人才，加強病案管理人員培養(yǎng)?，F(xiàn)代化醫(yī)院應高度重視信息技術(shù)人才在信息化建設中的重要作用[9]。醫(yī)學信息技術(shù)人才不僅了解區(qū)塊鏈技術(shù)，而且對于醫(yī)學相關(guān)學科知識也比較熟悉。同時，病案管理人才短缺已成為限制我國病案管理快速發(fā)展的瓶頸, 其中最為突出的就是專業(yè)人才培養(yǎng)的滯后問題[10]。

第三，完善相關(guān)規(guī)定，保護患者、醫(yī)生及醫(yī)院等利益相關(guān)者的合法權(quán)益。區(qū)塊鏈技術(shù)中有DPOS機制、授權(quán)簽名和哈希函數(shù)等確保了病案系統(tǒng)的安全性，但是目前病案管理規(guī)定仍有許多不足之處。完備的病案信息增加了醫(yī)療結(jié)果的準確性，從而合理有效地調(diào)解病案醫(yī)療糾紛，所以完善病案管理規(guī)定是大勢所趨。