汪亞男，厲美蕓*，顧艷葒，王智禮

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬衛(wèi)生學(xué)校，上海 201318）

氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入是指通過(guò)高速氧氣氣流，使藥液分散成微小的霧滴或顆粒，使其懸浮于氣體中進(jìn)入呼吸道及肺內(nèi)，以達(dá)到潔凈、濕化氣道的作用，具有用藥療效好、顯效較快、安全性高及不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）等呼吸系統(tǒng)疾病中得到廣泛應(yīng)用[1-3]。

通過(guò)回顧文獻(xiàn)[4-5]發(fā)現(xiàn)，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的療效受諸多方面因素的影響，臨床在氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療中存在許多不規(guī)范之處。一項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查[6]發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理人員欠缺氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理相關(guān)知識(shí)，對(duì)霧化吸入治療的認(rèn)知存在不足，進(jìn)而影響氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的效果。有研究指出，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理操作的規(guī)范性對(duì)藥物治療效果具有較大影響，存在的主要問(wèn)題有：錯(cuò)誤的吸入方法[7]、藥物劑量不準(zhǔn)確[8]、吸入前未進(jìn)行充分評(píng)估[9]及患者的認(rèn)知與配合程度等[1]。此外，由于客觀環(huán)境條件有限，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置使用后的沖洗、晾干及保管等環(huán)節(jié)仍存在不足，有待改善。住院期間，35%的護(hù)士使用無(wú)菌水沖洗可重復(fù)使用的噴霧器，但65%的噴霧器在使用后未能被清洗、晾干備用，導(dǎo)致感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。林兆淑[11]研究提出，科學(xué)、合理的護(hù)理操作技術(shù)是氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入療效的重要保證。本研究旨在將氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的最佳護(hù)理實(shí)踐證據(jù)應(yīng)用于住院期間接受氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的成年患者，改善現(xiàn)有的護(hù)理實(shí)踐，以提高霧化吸入治療效果、降低霧化吸入的并發(fā)癥、提高患者的依從性，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

1 方法

1.1 檢索策略

以 “atomization inhalation”“atomization therapy”“aerosol therapy”“nebulizer therapy”和“systematic review”“meta-analysis”“evidence summary”“expert consensus”“guideline”為英文關(guān)鍵詞，以“霧化吸入”“霧化治療”“霧化器治療”和“氧氣驅(qū)動(dòng)”為中文關(guān)鍵詞，基于證據(jù)“6S”模型，檢索BMJ Best Practice、美國(guó)指南網(wǎng)、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、美國(guó)呼吸道護(hù)理協(xié)會(huì)、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、Cochrane Library、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年5月。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為指南、共識(shí)及證據(jù)總結(jié)；（2）研究對(duì)象為成人患者；（3）所涉及的推薦措施包括護(hù)理相關(guān)內(nèi)容；（4）發(fā)表語(yǔ)言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究?jī)?nèi)容為非氧氣霧化吸入；（2）僅包括推薦意見(jiàn)，缺乏且無(wú)法追蹤到指南制定的方法學(xué)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用指南研究與評(píng)價(jià)工具（AGREE）[12]，由2名經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的研究者對(duì)指南分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。該工具共6個(gè)領(lǐng)域，涉及23個(gè)條目，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性與可讀性、應(yīng)用性和編撰獨(dú)立性，另附加對(duì)指南的總體評(píng)價(jià)項(xiàng)。各條目的評(píng)分為1～7分，得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高。通過(guò)公式進(jìn)行各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分計(jì)算：領(lǐng)域得分=（該領(lǐng)域?qū)嶋H分值-該領(lǐng)域最小可能分值）/（該領(lǐng)域最大可能分值-最小可能分值）×100%。基于2人對(duì)各指南各領(lǐng)域評(píng)分情況，將指南推薦級(jí)別劃分為A、B、C 3級(jí)。若6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，為A級(jí)推薦；若3個(gè)及以上領(lǐng)域得分≥30%，且有＜60%的領(lǐng)域，為B級(jí)推薦；若3個(gè)及以上領(lǐng)域得分＜30%，為C級(jí)推薦，暫不推薦[13]。使用AMSTAR評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[14]，使用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)工具（2016）對(duì)專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]。對(duì)于證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，研究者需查閱證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的不同類(lèi)型選用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。本研究共納入3篇證據(jù)總結(jié)，提取的證據(jù)分別來(lái)源于1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]、2篇臨床實(shí)踐指南[17-18]、2篇專(zhuān)家共識(shí)[19-20]。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名經(jīng)過(guò)循證規(guī)范化培訓(xùn)的研究者使用上述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。以“最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先”為納入原則[21]。在評(píng)價(jià)意見(jiàn)遇到分歧時(shí)，由我院循證護(hù)理小組進(jìn)行仲裁，最終達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

成人住院患者氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理實(shí)踐最佳證據(jù)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究共納入5篇文獻(xiàn)，包括1篇臨床實(shí)踐指南[17]、1篇專(zhuān)家共識(shí)[22]、3 篇證據(jù)總結(jié)[23-25]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 指南共3篇，1篇來(lái)源于AARC，2篇來(lái)源于2篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，其中1篇與AARC重復(fù)。2名研究者經(jīng)過(guò)AGREE評(píng)價(jià)工具，逐一進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 專(zhuān)家共識(shí)共3篇，其中1篇[22]來(lái)源于CBM，2篇[19-20]來(lái)源于指南中證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)。專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 系統(tǒng)評(píng)價(jià)共1篇，來(lái)源于1篇證據(jù)總結(jié)中證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)。Cates C J等[16]的研究發(fā)表于Cochrane library，條目4和條目11的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他9個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.4 證據(jù)描述及匯總

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[13]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)（1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別），證據(jù)等級(jí)越高，表明研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)。根據(jù)證據(jù)的FAME原則（即有效性、可行性、適宜性和臨床意義），結(jié)合JBI推薦的證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)原則，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）。通過(guò)證據(jù)提取和整合，對(duì)成人住院患者氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理實(shí)踐的證據(jù)進(jìn)行匯總，見(jiàn)表4。

表4 成人住院患者氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理實(shí)踐的證據(jù)匯總

3 最佳證據(jù)總結(jié)及描述

3.1 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，選擇最佳霧化方式及體位

常見(jiàn)的霧化器使用裝置有3種形式：口含式、面罩和頭罩。目前尚有相關(guān)循證研究證明哪種連接裝置最佳，通常根據(jù)患者的年齡、神志、認(rèn)知能力及配合度決定，首選口含式，無(wú)法配合使用者選擇面罩式（A推薦）。呼吸系統(tǒng)特征，如支氣管痙攣、氣道狹窄或分泌物較多等增加了氣道的阻力，影響氣溶膠在呼吸道的輸送，導(dǎo)致吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一，降低臨床療效[26]，故中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)呼吸治療學(xué)組[4]推薦，霧化吸入治療前，應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，排除呼吸道梗阻和肺不張等不利因素，以充分發(fā)揮藥物療效（B推薦）。研究[6]表明，患者在進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，不恰當(dāng)?shù)闹委燇w位，一方面影響藥物的治療效果，另一方面增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，如心率加快、呼吸費(fèi)力及氧分壓急劇下降等。袁襯香等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者而言，端坐前傾位較其他體位在臨床療效、安全性及舒適度等方面具有優(yōu)勢(shì)。半坐位是患者治療時(shí)首選體位（B級(jí)推薦），對(duì)于病情較重、呼吸費(fèi)力的患者，可將床頭抬高30°，協(xié)助取側(cè)臥位，從而保證最佳治療效果[6]。

3.2 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入操作過(guò)程中，規(guī)范護(hù)理操作

近年來(lái)，對(duì)霧化吸入的研究主要聚焦于對(duì)不同霧化吸入方式的有效性進(jìn)行探討，忽視了霧化吸入操作規(guī)范性對(duì)藥物治療效果的影響。（1）護(hù)理人員在霧化操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免出現(xiàn)劑量不準(zhǔn)確或用藥錯(cuò)誤等現(xiàn)象[7]；（2）遵循無(wú)菌操作的原則，避免藥物污染，降低感染發(fā)生率（B級(jí)推薦）[24]；（3）規(guī)范護(hù)理操作，制定個(gè)性化的氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入操作護(hù)理規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)霧化吸入相關(guān)知識(shí)，掌握常見(jiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防及處理措施，從而保證霧化吸入的療效[7]。

3.3 為氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療的患者建立巡視卡，記錄不良反應(yīng)

氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療出現(xiàn)不良反應(yīng)較少，癥狀較輕，主要包括藥物的不良反應(yīng)和氣溶膠相關(guān)的不良反應(yīng)[22]。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括聲帶喉頭水腫、呃逆、呼吸道分泌物增多、口腔局部出現(xiàn)不適現(xiàn)象和氣道高反應(yīng)等。氣道高反應(yīng)指患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)氣喘、痙攣性咳嗽或呼吸困難等一系列病癥[7]。小容量霧化裝置（Small Volume Nebulizer，SVN）產(chǎn)生的氣溶膠溫度較低、濃度較高，當(dāng)霧化氣體急速進(jìn)入肺泡或支氣管后，易引起一定的刺激反應(yīng)，刺激平滑肌，導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性的氣道痙攣，誘發(fā)氣道高反應(yīng)，尤其是患肺部疾病的患者[7，22]。因此，在霧化吸入治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察患者病情變化（B級(jí)推薦）。

3.4 氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療結(jié)束后，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置需妥善處置

現(xiàn)階段，臨床上常見(jiàn)的霧化吸入器為一人一物，可持續(xù)反復(fù)使用，且由患者或者家屬自行清潔和保管。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在霧化吸入治療的第一天、第二天以及≥3天后，霧化裝置存在嚴(yán)重污染，不同部位均報(bào)告有大量的細(xì)菌菌落數(shù)，其中面罩內(nèi)壁、儲(chǔ)藥杯內(nèi)壁污染最為嚴(yán)重[28]。研究[29]發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生與霧化治療兩者之間存在一定的相關(guān)性，經(jīng)環(huán)節(jié)分析發(fā)現(xiàn)，使用霧化裝置后的處置過(guò)程存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，消毒不嚴(yán)、保管缺乏規(guī)范性等因素增加了管路系統(tǒng)污染的概率。為減少自身反復(fù)感染及避免交叉感染的發(fā)生，美國(guó)呼吸協(xié)會(huì)（AARC）[17]推薦氧氣驅(qū)動(dòng)霧化裝置需用無(wú)菌水進(jìn)行沖洗，酒精棉球擦拭消毒后晾干備用（B級(jí)推薦），備用時(shí)應(yīng)將霧化器放置在有無(wú)菌治療巾的治療盤(pán)內(nèi)保存，治療巾每天更換。陳斌[30]研究證實(shí)，合理、規(guī)范的霧化器管理可顯著減少VAP感染率。

3.5 教會(huì)患者氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入正確方式及吸入裝置清潔及儲(chǔ)存方法

滕月玲等[7]指出，護(hù)理人員在霧化吸入治療期間，未能給患者提供正確的健康宣教，患者因吸入方法存在錯(cuò)誤而影響其治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間?；颊吣芊裾_進(jìn)行霧化吸入，與治療效果和疾病的康復(fù)進(jìn)展密切相關(guān)，護(hù)理人員的指導(dǎo)和教育又直接導(dǎo)致患者是否掌握有效的吸入方法。臨床實(shí)踐指南[17]建議，對(duì)于首次進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)（指導(dǎo)的內(nèi)容包括：呼吸方法、不良反應(yīng)及氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入裝置清潔及儲(chǔ)存方法），并定期重新教授患者正確的方法（A級(jí)推薦）。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[31]發(fā)現(xiàn)，采用知—信—行理論模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行健康教育，能夠提高進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入患者的遵醫(yī)行為，提高疾病的治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究總結(jié)了氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入護(hù)理實(shí)踐的最佳證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理人員建立基于循證的最佳氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療的護(hù)理實(shí)踐模式，提升護(hù)理質(zhì)量。循證證據(jù)在臨床開(kāi)展時(shí)，研究者應(yīng)該考慮臨床情景，根據(jù)自身科室特征進(jìn)行本土化，在結(jié)合護(hù)理專(zhuān)家判斷及患者意愿的基礎(chǔ)上，審慎地將證據(jù)融入原來(lái)的氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入技術(shù)操作流程中去[32]。