石 磊，聶 茂，晏錚劍，冉建華，虞樂華，尹良軍，鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

2018年6月，教育部在四川大學(xué)召開了新時(shí)代全國高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議[1]，會(huì)議強(qiáng)調(diào)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，全面貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記在北京大學(xué)師生座談會(huì)上重要講話精神，堅(jiān)持“以本為本”，推進(jìn)“四個(gè)回歸”，加快建設(shè)高水平本科教育、全面提高人才培養(yǎng)能力，培養(yǎng)堪當(dāng)民族復(fù)興大任的時(shí)代新人[1]。我校開展的“以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以臨床診療路徑為導(dǎo)向、實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床全線整合貫通”的醫(yī)學(xué)整合課程改革，正是契合會(huì)議精神、深化五年制本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行的一項(xiàng)教學(xué)改革。相對(duì)于以學(xué)科為中心的課程模式，“以器官系統(tǒng)為主線”的整合課程在課程設(shè)置及教學(xué)上具有更高的要求。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病整合了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病治療基礎(chǔ)藥物以及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷和疾病。改革著重以臨床診療思路為導(dǎo)向進(jìn)行分析，建立解決臨床問題的思維方法，提高臨床實(shí)踐能力。同時(shí)將以往分散于不同學(xué)期、不同課程的知識(shí)整合，有利于系統(tǒng)學(xué)習(xí)。我校從2011年就開展了“以器官系統(tǒng)為主線”的醫(yī)學(xué)整合課程教學(xué)改革[2]，為了切合“早臨床、多臨床和反復(fù)臨床”的改革理念，如何建立更適合的學(xué)生考核評(píng)價(jià)體系是課程組面臨的一個(gè)重要問題。傳統(tǒng)的以考試成績?yōu)橹鞯目荚u(píng)模式已不能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和知識(shí)掌握情況，因此，課程組根據(jù)課程的安排和課時(shí)的設(shè)置，采用了以過程評(píng)價(jià)結(jié)合理論考試為基礎(chǔ)的考核評(píng)價(jià)體系，并應(yīng)用于2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生中。該研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于此評(píng)價(jià)系統(tǒng)是建立在器官系統(tǒng)整合教學(xué)體系下，貫穿教學(xué)實(shí)施過程，是能夠滿足運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)教學(xué)改革的一項(xiàng)全方面的綜合評(píng)價(jià)系統(tǒng)?，F(xiàn)將該考核體系的建立和應(yīng)用情況匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科臨床專業(yè)共180名學(xué)生，在其第三學(xué)年第一學(xué)期開設(shè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病整合課程。

1.2 研究方法

1.2.1 課時(shí)安排和教學(xué)內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病在五年制本科臨床專業(yè)共98學(xué)時(shí)，其中理論課37學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課35學(xué)時(shí)，臨床實(shí)踐課26學(xué)時(shí)。理論課內(nèi)容涵蓋了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)，包括運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常用檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常用藥物、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾病、兒童運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾病和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常用康復(fù)治療。知識(shí)點(diǎn)的整合主要參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、本科教學(xué)大綱和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱。實(shí)驗(yàn)課均為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)解剖相關(guān)知識(shí)，主要整合了傳統(tǒng)系統(tǒng)解剖和局部解剖的內(nèi)容，根據(jù)人體結(jié)構(gòu)分為7個(gè)部分進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課為主的授課：（1）上下肢概述及淺層結(jié)構(gòu)；（2）股前內(nèi)側(cè)區(qū)；（3）臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩、小腿后區(qū)和踝；（4）腋區(qū)、肩胛區(qū)；（5）臂前、肘前、前臂前區(qū)；（6）腕前區(qū)、手掌和手指掌側(cè)；（7）脊柱區(qū)。臨床實(shí)踐課分為三大板塊：上肢、下肢和脊柱，實(shí)踐課主要針對(duì)每個(gè)板塊的常見傷病進(jìn)行床旁示教，包括癥狀、體征、輔助檢查判讀和治療，授課內(nèi)容與理論課相呼應(yīng)，重點(diǎn)內(nèi)容可適當(dāng)重復(fù)，體征的檢查和輔助檢查的判讀是實(shí)踐課重點(diǎn)內(nèi)容，切實(shí)將臨床技能傳授給學(xué)生，以提高學(xué)生崗位勝任力為基本目標(biāo)。

1.2.2 教學(xué)方法 理論課授課教師均為講師及以上職稱，先進(jìn)行說課試講，再進(jìn)行完整試講，集體聽課評(píng)議通過后方能進(jìn)行授課。其中，為了體現(xiàn)器官系統(tǒng)整合的理念，授課順序以解剖部位為主線進(jìn)行授課，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整體分為上肢、下肢和脊柱三大板塊，而板塊又進(jìn)行拆分，如上肢分為肩部與上臂、肘部、前臂與手3個(gè)部分進(jìn)行授課，每一部分的內(nèi)容需整合常見創(chuàng)傷與疾病，以肩部與上臂為例，常見創(chuàng)傷包括鎖骨骨折、肱骨近端骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位等，疾病主要為肩袖損傷和肩關(guān)節(jié)周圍囊炎。

授課的形式并非按照傳統(tǒng)教學(xué)方式以某一個(gè)疾病或傷病進(jìn)行講授，而是將部位進(jìn)行整合后再授課，并通過實(shí)際案例引入，增強(qiáng)教學(xué)效果，授課內(nèi)容以“部位應(yīng)用解剖—臨床表現(xiàn)—診斷—治療—病因與發(fā)病機(jī)制—康復(fù)與預(yù)防”的教學(xué)基本框架進(jìn)行授課。其中應(yīng)用解剖需要著重講解與傷病密切相關(guān)的解剖要點(diǎn)，便于學(xué)生理解，需要與局部解剖有所區(qū)別；臨床表現(xiàn)中重點(diǎn)整合傷病的典型癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，要求學(xué)生掌握如何閱讀分析實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查；診斷部分需要授課教師對(duì)該部位的傷病進(jìn)行歸納和總結(jié)，即診斷與鑒別診斷；治療主要強(qiáng)調(diào)治療原則和經(jīng)典的治療方法，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療；病因與發(fā)病機(jī)制講解的順序與傳統(tǒng)教學(xué)有所區(qū)別，我們嘗試與臨床診療路徑進(jìn)行對(duì)接，以臨床診療思維的順序進(jìn)行授課，增強(qiáng)了理論知識(shí)的可實(shí)踐性。

實(shí)驗(yàn)課以理論結(jié)合尸體解剖操作為授課方法，先進(jìn)行理論授課，然后分小組進(jìn)行解剖操作訓(xùn)練。實(shí)踐課教學(xué)形式有臨床示教、PBL（Problem-Based Learning）和 CBL（Case-Based Learning）教學(xué)。臨床示教又稱臨床見習(xí)課，是傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)必不可少的方式，而對(duì)于整合課程教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和基本功，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)，實(shí)踐課的學(xué)時(shí)數(shù)有明顯增加，“多臨床”的改革理念在此得到了充分體現(xiàn)。

1.2.3 教學(xué)考核評(píng)價(jià)體系的建立 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程整合了解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)及兒科學(xué)骨科部分等，課程設(shè)置了理論教學(xué)37學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課35學(xué)時(shí)、臨床實(shí)踐課26學(xué)時(shí)，在考核評(píng)價(jià)體系里，理論考試成績占比65%，過程評(píng)價(jià)占比35%。由于解剖學(xué)部分占比較大（35學(xué)時(shí)），因此在期中安排了一次解剖學(xué)部分的理論測試，其成績占總理論考試成績的30%，期末的理論考試成績則占總理論考試成績的70%。所有理論考試采用計(jì)算機(jī)測試的形式進(jìn)行，從預(yù)先建好的題庫中按難度和題型抽取試題。題庫的建設(shè)依據(jù)為《運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病教學(xué)大綱》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》。

過程評(píng)價(jià)由4個(gè)部分組成，按總分100分計(jì)算。（1）課程組充分利用重慶醫(yī)科大學(xué)在線學(xué)堂平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，提前上傳教學(xué)課件和網(wǎng)絡(luò)微課，并布置在線測試題目。要求學(xué)生每學(xué)期至少登錄10次，學(xué)習(xí)時(shí)長至少120分鐘，并定時(shí)完成在線測試題目，根據(jù)登錄次數(shù)和學(xué)習(xí)時(shí)長考核，總分5分。（2）根據(jù)在線試題完成情況考核，總分5分。（3）解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)和康復(fù)的部分實(shí)踐教學(xué)采用“以問題為中心”的PBL教學(xué)模式。比如醫(yī)學(xué)影像學(xué)的見習(xí)課程，教師在課前以病變的影像學(xué)圖片為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)包含多個(gè)問題的PPT。每一組學(xué)生的題目不同。在課前將題目發(fā)給每組見習(xí)學(xué)生，學(xué)生以組為單位在課前進(jìn)行討論并給出答案，制作PPT。在見習(xí)課上，每組委派一名學(xué)生上臺(tái)匯報(bào)圖片中的基本病變，其他兩組學(xué)生可以提問和參與討論，最后由見習(xí)課教師解答和點(diǎn)評(píng)，并根據(jù)每組的表現(xiàn)情況進(jìn)行打分，對(duì)上臺(tái)講解學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，課堂討論不涉及傷病的診斷，要求學(xué)生掌握正常影像解剖和基本病變。其中解剖學(xué)PBL教學(xué)考核占30分，醫(yī)學(xué)影像學(xué)PBL教學(xué)考核占15分，康復(fù)占10分。課程理論課結(jié)束后，臨近期末設(shè)計(jì)了4個(gè)學(xué)時(shí)的綜合病例分析，即“以病例為中心”的CBL實(shí)踐教學(xué)，病例為涉及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)多個(gè)部位或伴有多種病因的綜合病例，考核占20分。（4）平時(shí)考勤占15分，理論大課和實(shí)踐課共點(diǎn)名5次。

1.2.4 學(xué)生滿意度調(diào)查 使用問卷星[3]，設(shè)置教評(píng)問卷，在期末考試完成后將問卷生成的二維碼發(fā)布到學(xué)生微信群。督促學(xué)生及時(shí)完成問卷填寫，并通過問卷星統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。設(shè)計(jì)的問卷評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：對(duì)過程評(píng)價(jià)及理論考試考核評(píng)價(jià)體系的滿意度；過程評(píng)價(jià)與理論考試的比例；對(duì)當(dāng)前考核方式內(nèi)容設(shè)置的建議等。

2 結(jié)果

2.1 考核評(píng)價(jià)結(jié)果及分析

共177名學(xué)生完成了全部形成性評(píng)價(jià)考核及期中、期末理論考試，3名學(xué)生因各種原因緩考?？偟目己饲闆r：90分及以上學(xué)生3人（占1.69%），80～89分的學(xué)生89人（占50.28%），70～79分的學(xué)生73人（占41.24%），60～69分的學(xué)生12人（占6.78%）?？偲骄譃椋?8.19±6.15）分。各部分成績統(tǒng)計(jì)見表1，考核總成績分布情況見圖1。

表1 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)考核評(píng)價(jià)成績匯總

圖1 考核總成績分布情況

2.2 考核評(píng)價(jià)體系的滿意度調(diào)查

一共166名學(xué)生完成了問卷調(diào)查（見表2）。調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)過程評(píng)價(jià)的滿意度為87.3%，對(duì)理論考試的滿意度為74.1%。有51.5%的學(xué)生建議提高過程評(píng)價(jià)占總成績的比例至40%或50%，有10.6%的學(xué)生建議增加“論文寫作和答辯”的考核方式。

表2 學(xué)生對(duì)課程考核評(píng)價(jià)體系的滿意度[n（%）]

3 討論

3.1 教學(xué)改革中的不足與改進(jìn)

目前教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)主要存在評(píng)價(jià)模式單一、評(píng)價(jià)指標(biāo)固定及靈活性差、過于注重評(píng)價(jià)的量化效果、缺乏對(duì)評(píng)價(jià)信息的監(jiān)控、缺乏分析和反饋等缺點(diǎn)，缺少系統(tǒng)評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量和效果的工具。特別是對(duì)于器官系統(tǒng)整合教學(xué)改革，各大院校都在進(jìn)行探索，我們發(fā)現(xiàn)教學(xué)改革中原有的評(píng)價(jià)體系已經(jīng)不適用于新的教學(xué)模式，因而，在設(shè)計(jì)教學(xué)考核體系時(shí)，既要有傳統(tǒng)的理論考試，也要有能反映實(shí)際教學(xué)問題的考核。因此我們采用了理論考試加過程評(píng)價(jià)的考核方法。

3.2 理論考試的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)置與改進(jìn)

理論考試方面，強(qiáng)調(diào)以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為主，結(jié)合《運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病本科教學(xué)大綱》設(shè)計(jì)相關(guān)考試題目。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試可以評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格考試者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，其標(biāo)準(zhǔn)與國家臨床醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)核心內(nèi)容基本一致，較好地反映了我國國情，也順應(yīng)了以崗位勝任力為核心的第三代國際醫(yī)學(xué)教育改革[4]。結(jié)合我校的計(jì)算機(jī)考試系統(tǒng)，我們建立了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病試題庫，通過設(shè)置題型、難度等，自動(dòng)生成試卷，同時(shí)考試后可以對(duì)成績自動(dòng)分析。計(jì)算機(jī)考試系統(tǒng)的優(yōu)勢在于既可以生成結(jié)構(gòu)化的試卷，便于控制考核難度，又有利于成績的分析，并且避免學(xué)生考試中的作弊行為。理論考試成績目前占總成績的主要部分，但是我們減小了理論考試的比例，希望能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。

3.3 過程性評(píng)價(jià)貫穿教學(xué)實(shí)施，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性

過程性評(píng)價(jià)是隨著人們對(duì)教育評(píng)價(jià)的性質(zhì)和功能的認(rèn)識(shí)逐步加深而提出來的。過程性評(píng)價(jià)主張凡是具有教育價(jià)值的結(jié)果，都應(yīng)當(dāng)受到評(píng)價(jià)的支持與肯定，主張對(duì)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)態(tài)度、過程和效果進(jìn)行三位一體的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)對(duì)過程的關(guān)注，設(shè)計(jì)多種力圖展示學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)工具，包括質(zhì)性的、描述性的、展示性的評(píng)價(jià)手段[5]。我們將過程評(píng)價(jià)引入運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的考核評(píng)價(jià)體系中，加強(qiáng)教學(xué)過程的評(píng)價(jià)。在見習(xí)課程中結(jié)合了以問題為中心的PBL教學(xué)模式，該教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。PBL教學(xué)可以增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)內(nèi)在動(dòng)力，從而促進(jìn)深度學(xué)習(xí)[6]。同時(shí)我們?cè)O(shè)計(jì)以綜合病例為基礎(chǔ)的CBL見習(xí)課程，該見習(xí)以疾病為中心，設(shè)計(jì)了多個(gè)綜合病例，并以診療路徑為導(dǎo)向設(shè)計(jì)相關(guān)問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，貫通基礎(chǔ)與臨床知識(shí)。CBL教學(xué)模式已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，有利于將理論知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合[7]。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的課程學(xué)時(shí)有限，仍然存在一些臨床上常見且重要的知識(shí)點(diǎn)沒有被納入教學(xué)大綱的現(xiàn)象。針對(duì)這些重要的知識(shí)點(diǎn)，課程組以微課的形式進(jìn)行教學(xué)補(bǔ)充，并將統(tǒng)一制作的微課通過重慶醫(yī)科大學(xué)在線學(xué)堂平臺(tái)在線發(fā)布，鼓勵(lì)學(xué)生在線網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)。通過后臺(tái)統(tǒng)計(jì)每位學(xué)生的上線次數(shù)和學(xué)習(xí)時(shí)長，進(jìn)而對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核。結(jié)合本課題組的運(yùn)行情況，學(xué)生對(duì)過程評(píng)價(jià)的滿意度明顯高于理論考試，說明綜合性的考核方式既有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又有利于提高教學(xué)效果。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)的建設(shè)還有助于收集學(xué)生的意見和建議，從而在教學(xué)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，同時(shí)給教師和學(xué)生提供溝通交流的線上平臺(tái)。

從考核的過程情況來看，過程評(píng)價(jià)解決了教學(xué)過程中的考核問題，而理論考試也反映了學(xué)生對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱》知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，考核結(jié)果的分布能準(zhǔn)確反映學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。基于過程評(píng)價(jià)結(jié)合理論考試為基礎(chǔ)的考核評(píng)價(jià)體系能在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)中推廣應(yīng)用。課程組也將結(jié)合學(xué)生的建議及后期運(yùn)行的結(jié)果，對(duì)考核評(píng)價(jià)體系進(jìn)行持續(xù)完善。