石 磊，聶 茂，晏錚劍，冉建華，虞樂華，尹良軍，鄧忠良

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

2018年6月，教育部在四川大學召開了新時代全國高等學校本科教育工作會議[1]，會議強調要深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神，全面貫徹落實習近平總書記在北京大學師生座談會上重要講話精神，堅持“以本為本”，推進“四個回歸”，加快建設高水平本科教育、全面提高人才培養(yǎng)能力，培養(yǎng)堪當民族復興大任的時代新人[1]。我校開展的“以器官系統(tǒng)為主線、以疾病為中心、以臨床診療路徑為導向、實現(xiàn)基礎與臨床全線整合貫通”的醫(yī)學整合課程改革，正是契合會議精神、深化五年制本科臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式進行的一項教學改革。相對于以學科為中心的課程模式，“以器官系統(tǒng)為主線”的整合課程在課程設置及教學上具有更高的要求。運動系統(tǒng)疾病整合了運動系統(tǒng)相關基礎知識、運動系統(tǒng)疾病治療基礎藥物以及運動系統(tǒng)創(chuàng)傷和疾病。改革著重以臨床診療思路為導向進行分析，建立解決臨床問題的思維方法，提高臨床實踐能力。同時將以往分散于不同學期、不同課程的知識整合，有利于系統(tǒng)學習。我校從2011年就開展了“以器官系統(tǒng)為主線”的醫(yī)學整合課程教學改革[2]，為了切合“早臨床、多臨床和反復臨床”的改革理念，如何建立更適合的學生考核評價體系是課程組面臨的一個重要問題。傳統(tǒng)的以考試成績?yōu)橹鞯目荚u模式已不能全面反映學生的學習能力和知識掌握情況，因此，課程組根據課程的安排和課時的設置，采用了以過程評價結合理論考試為基礎的考核評價體系，并應用于2016級臨床醫(yī)學本科學生中。該研究的創(chuàng)新點在于此評價系統(tǒng)是建立在器官系統(tǒng)整合教學體系下，貫穿教學實施過程，是能夠滿足運動系統(tǒng)教學改革的一項全方面的綜合評價系統(tǒng)?，F(xiàn)將該考核體系的建立和應用情況匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇重慶醫(yī)科大學2016級臨床醫(yī)學五年制本科臨床專業(yè)共180名學生，在其第三學年第一學期開設運動系統(tǒng)疾病整合課程。

1.2 研究方法

1.2.1 課時安排和教學內容 運動系統(tǒng)疾病在五年制本科臨床專業(yè)共98學時，其中理論課37學時，實驗課35學時，臨床實踐課26學時。理論課內容涵蓋了運動系統(tǒng)相關學科知識點，包括運動系統(tǒng)結構與功能、運動系統(tǒng)常用檢查、運動系統(tǒng)常用藥物、運動系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾病、兒童運動系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾病和運動系統(tǒng)常用康復治療。知識點的整合主要參考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱、本科教學大綱和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱。實驗課均為運動系統(tǒng)解剖相關知識，主要整合了傳統(tǒng)系統(tǒng)解剖和局部解剖的內容，根據人體結構分為7個部分進行實驗課為主的授課：（1）上下肢概述及淺層結構；（2）股前內側區(qū)；（3）臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩、小腿后區(qū)和踝；（4）腋區(qū)、肩胛區(qū)；（5）臂前、肘前、前臂前區(qū)；（6）腕前區(qū)、手掌和手指掌側；（7）脊柱區(qū)。臨床實踐課分為三大板塊：上肢、下肢和脊柱，實踐課主要針對每個板塊的常見傷病進行床旁示教，包括癥狀、體征、輔助檢查判讀和治療，授課內容與理論課相呼應，重點內容可適當重復，體征的檢查和輔助檢查的判讀是實踐課重點內容，切實將臨床技能傳授給學生，以提高學生崗位勝任力為基本目標。

1.2.2 教學方法 理論課授課教師均為講師及以上職稱，先進行說課試講，再進行完整試講，集體聽課評議通過后方能進行授課。其中，為了體現(xiàn)器官系統(tǒng)整合的理念，授課順序以解剖部位為主線進行授課，運動系統(tǒng)整體分為上肢、下肢和脊柱三大板塊，而板塊又進行拆分，如上肢分為肩部與上臂、肘部、前臂與手3個部分進行授課，每一部分的內容需整合常見創(chuàng)傷與疾病，以肩部與上臂為例，常見創(chuàng)傷包括鎖骨骨折、肱骨近端骨折、盂肱關節(jié)脫位等，疾病主要為肩袖損傷和肩關節(jié)周圍囊炎。

授課的形式并非按照傳統(tǒng)教學方式以某一個疾病或傷病進行講授，而是將部位進行整合后再授課，并通過實際案例引入，增強教學效果，授課內容以“部位應用解剖—臨床表現(xiàn)—診斷—治療—病因與發(fā)病機制—康復與預防”的教學基本框架進行授課。其中應用解剖需要著重講解與傷病密切相關的解剖要點，便于學生理解，需要與局部解剖有所區(qū)別；臨床表現(xiàn)中重點整合傷病的典型癥狀體征、實驗室檢查和影像學表現(xiàn)，要求學生掌握如何閱讀分析實驗室和影像學檢查；診斷部分需要授課教師對該部位的傷病進行歸納和總結，即診斷與鑒別診斷；治療主要強調治療原則和經典的治療方法，包括非手術治療和手術治療；病因與發(fā)病機制講解的順序與傳統(tǒng)教學有所區(qū)別，我們嘗試與臨床診療路徑進行對接，以臨床診療思維的順序進行授課，增強了理論知識的可實踐性。

實驗課以理論結合尸體解剖操作為授課方法，先進行理論授課，然后分小組進行解剖操作訓練。實踐課教學形式有臨床示教、PBL（Problem-Based Learning）和 CBL（Case-Based Learning）教學。臨床示教又稱臨床見習課，是傳統(tǒng)實踐教學必不可少的方式，而對于整合課程教學，實踐教學的重點在于培養(yǎng)學生的臨床思維和基本功，相對于傳統(tǒng)教學，實踐課的學時數有明顯增加，“多臨床”的改革理念在此得到了充分體現(xiàn)。

1.2.3 教學考核評價體系的建立 運動系統(tǒng)疾病課程整合了解剖學、組織胚胎學、藥理學、病理學、康復醫(yī)學、骨科學及兒科學骨科部分等，課程設置了理論教學37學時、實驗課35學時、臨床實踐課26學時，在考核評價體系里，理論考試成績占比65%，過程評價占比35%。由于解剖學部分占比較大（35學時），因此在期中安排了一次解剖學部分的理論測試，其成績占總理論考試成績的30%，期末的理論考試成績則占總理論考試成績的70%。所有理論考試采用計算機測試的形式進行，從預先建好的題庫中按難度和題型抽取試題。題庫的建設依據為《運動系統(tǒng)疾病教學大綱》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》。

過程評價由4個部分組成，按總分100分計算。（1）課程組充分利用重慶醫(yī)科大學在線學堂平臺及網絡教學平臺，提前上傳教學課件和網絡微課，并布置在線測試題目。要求學生每學期至少登錄10次，學習時長至少120分鐘，并定時完成在線測試題目，根據登錄次數和學習時長考核，總分5分。（2）根據在線試題完成情況考核，總分5分。（3）解剖學、醫(yī)學影像學和康復的部分實踐教學采用“以問題為中心”的PBL教學模式。比如醫(yī)學影像學的見習課程，教師在課前以病變的影像學圖片為基礎，設計包含多個問題的PPT。每一組學生的題目不同。在課前將題目發(fā)給每組見習學生，學生以組為單位在課前進行討論并給出答案，制作PPT。在見習課上，每組委派一名學生上臺匯報圖片中的基本病變，其他兩組學生可以提問和參與討論，最后由見習課教師解答和點評，并根據每組的表現(xiàn)情況進行打分，對上臺講解學生的表現(xiàn)進行評分，課堂討論不涉及傷病的診斷，要求學生掌握正常影像解剖和基本病變。其中解剖學PBL教學考核占30分，醫(yī)學影像學PBL教學考核占15分，康復占10分。課程理論課結束后，臨近期末設計了4個學時的綜合病例分析，即“以病例為中心”的CBL實踐教學，病例為涉及運動系統(tǒng)多個部位或伴有多種病因的綜合病例，考核占20分。（4）平時考勤占15分，理論大課和實踐課共點名5次。

1.2.4 學生滿意度調查 使用問卷星[3]，設置教評問卷，在期末考試完成后將問卷生成的二維碼發(fā)布到學生微信群。督促學生及時完成問卷填寫，并通過問卷星統(tǒng)計分析相關數據。設計的問卷評價內容包括：對過程評價及理論考試考核評價體系的滿意度；過程評價與理論考試的比例；對當前考核方式內容設置的建議等。

2 結果

2.1 考核評價結果及分析

共177名學生完成了全部形成性評價考核及期中、期末理論考試，3名學生因各種原因緩考?？偟目己饲闆r：90分及以上學生3人（占1.69%），80～89分的學生89人（占50.28%），70～79分的學生73人（占41.24%），60～69分的學生12人（占6.78%）。總平均分為（78.19±6.15）分。各部分成績統(tǒng)計見表1，考核總成績分布情況見圖1。

表1 運動系統(tǒng)考核評價成績匯總

圖1 考核總成績分布情況

2.2 考核評價體系的滿意度調查

一共166名學生完成了問卷調查（見表2）。調查結果顯示，學生對過程評價的滿意度為87.3%，對理論考試的滿意度為74.1%。有51.5%的學生建議提高過程評價占總成績的比例至40%或50%，有10.6%的學生建議增加“論文寫作和答辯”的考核方式。

表2 學生對課程考核評價體系的滿意度[n（%）]

3 討論

3.1 教學改革中的不足與改進

目前教學質量評價系統(tǒng)主要存在評價模式單一、評價指標固定及靈活性差、過于注重評價的量化效果、缺乏對評價信息的監(jiān)控、缺乏分析和反饋等缺點，缺少系統(tǒng)評價教學質量和效果的工具。特別是對于器官系統(tǒng)整合教學改革，各大院校都在進行探索，我們發(fā)現(xiàn)教學改革中原有的評價體系已經不適用于新的教學模式，因而，在設計教學考核體系時，既要有傳統(tǒng)的理論考試，也要有能反映實際教學問題的考核。因此我們采用了理論考試加過程評價的考核方法。

3.2 理論考試的標準化設置與改進

理論考試方面，強調以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為主，結合《運動系統(tǒng)疾病本科教學大綱》設計相關考試題目。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試可以評價申請醫(yī)師資格考試者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的專業(yè)知識、專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，其標準與國家臨床醫(yī)學教育標準核心內容基本一致，較好地反映了我國國情，也順應了以崗位勝任力為核心的第三代國際醫(yī)學教育改革[4]。結合我校的計算機考試系統(tǒng)，我們建立了運動系統(tǒng)疾病試題庫，通過設置題型、難度等，自動生成試卷，同時考試后可以對成績自動分析。計算機考試系統(tǒng)的優(yōu)勢在于既可以生成結構化的試卷，便于控制考核難度，又有利于成績的分析，并且避免學生考試中的作弊行為。理論考試成績目前占總成績的主要部分，但是我們減小了理論考試的比例，希望能更好地調動學生的積極性。

3.3 過程性評價貫穿教學實施，充分調動學生學習的主動性

過程性評價是隨著人們對教育評價的性質和功能的認識逐步加深而提出來的。過程性評價主張凡是具有教育價值的結果，都應當受到評價的支持與肯定，主張對學習的動機態(tài)度、過程和效果進行三位一體的評價，強調對過程的關注，設計多種力圖展示學習過程的評價工具，包括質性的、描述性的、展示性的評價手段[5]。我們將過程評價引入運動系統(tǒng)疾病的考核評價體系中，加強教學過程的評價。在見習課程中結合了以問題為中心的PBL教學模式，該教學模式強調以問題為基礎，鼓勵學生在臨床學習中發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、解決問題。PBL教學可以增強學生主動學習的能力，激發(fā)內在動力，從而促進深度學習[6]。同時我們設計以綜合病例為基礎的CBL見習課程，該見習以疾病為中心，設計了多個綜合病例，并以診療路徑為導向設計相關問題，培養(yǎng)學生的臨床思維，貫通基礎與臨床知識。CBL教學模式已廣泛應用于醫(yī)學教育，有利于將理論知識和實踐結合[7]。運動系統(tǒng)疾病的課程學時有限，仍然存在一些臨床上常見且重要的知識點沒有被納入教學大綱的現(xiàn)象。針對這些重要的知識點，課程組以微課的形式進行教學補充，并將統(tǒng)一制作的微課通過重慶醫(yī)科大學在線學堂平臺在線發(fā)布，鼓勵學生在線網絡學習。通過后臺統(tǒng)計每位學生的上線次數和學習時長，進而對學生的學習情況進行考核。結合本課題組的運行情況，學生對過程評價的滿意度明顯高于理論考試，說明綜合性的考核方式既有利于調動學生的學習積極性，又有利于提高教學效果。網絡教學平臺的建設還有助于收集學生的意見和建議，從而在教學過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，同時給教師和學生提供溝通交流的線上平臺。

從考核的過程情況來看，過程評價解決了教學過程中的考核問題，而理論考試也反映了學生對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師大綱》知識點的掌握情況，考核結果的分布能準確反映學生的學習情況?；谶^程評價結合理論考試為基礎的考核評價體系能在運動系統(tǒng)疾病的器官系統(tǒng)整合課程教學中推廣應用。課程組也將結合學生的建議及后期運行的結果，對考核評價體系進行持續(xù)完善。