孫熙木 王華光△ 趙 昕 呂少誠(chéng) 賀 強(qiáng)* 劉麗宏*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部，北京 100020; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科, 北京 100020)

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus, CMV)是皰疹病毒家族中的一種條件致病病毒，通常為隱性感染，傳播方式有母嬰垂直傳播、水平傳播及醫(yī)源性傳播等[1]，人群中分布較廣泛，根據(jù)地理位置、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等因素，血清陽(yáng)性率在40%～100%不等[2]，發(fā)展中國(guó)家較發(fā)達(dá)國(guó)家高[3]。盡管感染CMV的個(gè)體多表現(xiàn)為無(wú)癥狀或自限性疾病，但主要受宿主免疫能力狀態(tài)影響。在長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的實(shí)體器官移植(solid organ transplantation, SOT)受者中可以引起移植物排斥反應(yīng)和危及生命的疾病等，是SOT受體發(fā)病和死亡的主要原因之一[4]。CMV能夠逃避宿主免疫系統(tǒng)防御，在宿主細(xì)胞中潛伏，包括移植的實(shí)體器官。因此，CMV可通過(guò)原發(fā)感染、繼發(fā)感染或重新激活而引發(fā)CMV病，其中原發(fā)感染被認(rèn)為可以導(dǎo)致最嚴(yán)重的臨床疾病和結(jié)果[5]。CMV感染一般發(fā)生在肝移植后的前6個(gè)月[6]，其發(fā)病率隨供體(donor, D)和受體(receptor, R)CMV血清學(xué)狀態(tài)的不同而有很大差異，專(zhuān)家共識(shí)將CMV D+/R-定義為高風(fēng)險(xiǎn)，CMV D-/R-為低風(fēng)險(xiǎn)[7]；其他危險(xiǎn)因素與受者自身免疫能力低下有關(guān)，包括免疫抑制劑和抗淋巴細(xì)胞抗體的應(yīng)用、發(fā)生急性排斥反應(yīng)、合并其他微生物感染、高齡等[8]。

盡管目前對(duì)于實(shí)體器官移植后巨細(xì)胞病毒感染的研究不在少數(shù)，但多與腎移植相關(guān)，肝移植方面數(shù)據(jù)較少；且在臨床實(shí)踐中，移植術(shù)前供體CMV血清狀態(tài)及術(shù)中輸血使用血漿的CMV感染狀態(tài)較難獲得，不能有效判斷受者CMV感染風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)給予預(yù)防或治療；此外對(duì)于不同種類(lèi)免疫抑制劑的應(yīng)用與CMV感染的相關(guān)性研究較少。故本研究通過(guò)回顧性分析肝移植受者住院期間的不同特征以及免疫抑制劑的應(yīng)用以探討其術(shù)后住院期間內(nèi)CMV感染的危險(xiǎn)因素，為肝移植術(shù)后CMV的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從2016年12月至2019年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院肝膽胰脾外科行肝移植手術(shù)的患者中，選取術(shù)后3個(gè)月內(nèi)具有CMV實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的患者共計(jì)134例。其中，男性113例，女性21例，年齡25～74歲，平均年齡(52±10)歲。原發(fā)病包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝病、藥物性肝損、肝惡性腫瘤、代謝性肝病等。術(shù)式包括改良背駝肝移植91例和經(jīng)典原位肝移植43例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢測(cè)方法

CMV感染定義：無(wú)論是否有相關(guān)臨床癥狀，只要出現(xiàn)CMV復(fù)制的證據(jù)即為感染。CMV病定義：在CMV感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)相關(guān)癥狀，可進(jìn)一步歸類(lèi)為發(fā)熱、不適、白細(xì)胞減少和/或血小板減少的病毒綜合征或組織侵襲性疾病[9]。

采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)CMV抗體[包括(免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)]，采用實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)CMV DNA。肝移植受者術(shù)前血清陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為血清CMV-IgG陽(yáng)性。術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)血清、體液或組織標(biāo)本檢測(cè)CMV-DNA或CMV-pp65Ag陽(yáng)性；或CMV-IgM陽(yáng)性，合并臨床表現(xiàn)。

1.3 病例分組

本研究按照術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn)分為兩組：(1)感染組(n=24)：CMV-DNA陽(yáng)性11例，CMV-pp65Ag陽(yáng)性2例，CMV-IgM陽(yáng)性11例。其中，采用改良背駝肝移植術(shù)式21例，經(jīng)典原位肝移植術(shù)式3例。(2)對(duì)照組(n=110)：CMV-DNA、pp65Ag和IgM均為陰性，采用改良背駝肝移植術(shù)式70例，經(jīng)典原位肝移植術(shù)式40例。

1.4 臨床治療

1.4.1 免疫抑制治療方案

肝移植的免疫抑制方案包括應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體的免疫誘導(dǎo)和聯(lián)合使用免疫抑制劑。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用巴利昔單抗或豬抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白進(jìn)行免疫誘導(dǎo)；術(shù)后主要采用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor, CNI)+霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)+糖皮質(zhì)激素(逐漸減量至停藥)三聯(lián)免疫抑制方案。CNI類(lèi)藥物首選他克莫司(tacrolimus, FK506)，療效不好或患者不耐受時(shí)換用環(huán)孢素A(cyclosporin A, CsA)。霉酚酸酯類(lèi)藥物包括嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉。術(shù)中及術(shù)后靜脈應(yīng)用甲潑尼龍，劑量遞減，逐漸轉(zhuǎn)為口服潑尼松序貫治療，減量至停藥。根據(jù)患者不同病情，術(shù)后酌情給予西羅莫司口服。

1.4.2 抗CMV治療方案

患者一旦出現(xiàn)CMV復(fù)制證據(jù)，立即給予更昔洛韋5 mg/kg，靜脈滴注，2次/d，治療7～21 d或DNA轉(zhuǎn)陰、臨床癥狀改善后改為口服更昔洛韋1 g，3次/d，視個(gè)體情況延長(zhǎng)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素及用藥情況。

術(shù)前因素：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、是否患有乙型肝炎、基礎(chǔ)病、是否為二次肝臟移植、是否發(fā)生急性排斥反應(yīng)、術(shù)前受者CMV血清學(xué)狀態(tài)、受者血型、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評(píng)分、Child - Pugh 評(píng)分、腹水量、術(shù)前常規(guī)生化指標(biāo)檢查，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、淋巴細(xì)胞比值、白蛋白、總膽紅素、肌酐、肌酐清除率、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)、血氨。

術(shù)中因素：術(shù)式(改良背駝式、經(jīng)典原位式)、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、冷保存時(shí)間、無(wú)肝期、失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

術(shù)后因素：是否出現(xiàn)細(xì)菌感染、真菌感染、入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit, ICU)時(shí)間、降鈣素原。

用藥情況：術(shù)中及術(shù)后免疫誘導(dǎo)劑(巴利昔單抗、豬抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白)種類(lèi)、免疫抑制劑CNI種類(lèi)、MMF種類(lèi)、是否使用西羅莫司、術(shù)后激素的種類(lèi)、劑量及換算后的總劑量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CMV感染的單因素分析

感染組和對(duì)照組患者基線資料的比較結(jié)果顯示，兩組患者間的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，肝臟原發(fā)疾病病因?qū)W差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有乙型肝炎病史的患者CMV感染率明顯增高(58.2%vs8.2%，P<0.05)。提示患者術(shù)前肝功能狀態(tài)的指標(biāo)，包括MELD評(píng)分(P<0.05)、Child-Pugh評(píng)分(P<0.05)、總膽紅素(P<0.01)、INR(P<0.01)、血氨(P<0.05)、腹水(P<0.05)兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 感染組和對(duì)照組患者基線及術(shù)前臨床特征比較

Tab.1 Comparison of baseline and preoperative clinical features between CMV infection group and control group

表1 感染組和對(duì)照組患者基線及術(shù)前臨床特征比較

Item CMV infection group(n=24)Control group(n=110)PGender0.281 Male18(75.0)95(86.4) Female6(25.0)15(13.6)Age/a46.63±10.8752.68±9.110.005? Height/cm166(164,175)170(168,175)0.088 Weight/kg65(55,79)70(63,80)0.146 BMI/(kg·m - 2)22.50(20.45,27.55)24.22(22.36,26.56)0.307HBV11(45.8)78(70.9)0.490Hypertension3(12.5)27(24.5)0.193Diabetes mellitus4(16.7)28(25.4)0.349Hyperlipidemia1(4.2)1(0.9)0.329Coronary heart disease0(0.0)6(5.5)0.527 Second transplantation1(4.2)1(0.9)0.327Acute rejection4(16.7)11(10.0)0.561

術(shù)中因素比較顯示，術(shù)式(P<0.05)、失血量(P<0.01)、輸血量(P<0.01)是CMV感染的危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

續(xù)表1

表2 感染組和對(duì)照組患者術(shù)中因素比較Tab.2 Comparison of intraoperative factors between infection group and control group [n(%), M(P25,P75)]

術(shù)后因素比較顯示，兩組用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入住ICU時(shí)間(P<0.05)是CMV感染的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 感染組和對(duì)照組患者術(shù)后因素比較

感染組患者經(jīng)更昔洛韋抗病毒治療均痊愈或好轉(zhuǎn)。移植前檢測(cè)CMV-IgG的患者共54例，其中有14例(25.9%)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。多數(shù)感染組患者術(shù)后僅表現(xiàn)為CMV實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性，少數(shù)具有臨床癥狀，無(wú)組織侵襲性疾病發(fā)生。

2.2 CMV感染的多因素分析

由于兩組樣本量不均衡，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行加權(quán)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示,MELD評(píng)分(P<0.01)可能為肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)CMV感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis

3 討論

本研究結(jié)果顯示,肝移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)CMV感染的發(fā)生率約為17.9%，與之前文獻(xiàn)[10]中報(bào)道的術(shù)后18%～29%的CMV感染發(fā)生率相符。肝移植患者的術(shù)前特征對(duì)術(shù)后的發(fā)病率和病死率有重要影響，臨床上常使用MELD評(píng)分和Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)估肝硬化預(yù)后。目前MELD評(píng)分包含3個(gè)客觀變量，即總膽紅素、肌酐和INR，用于肝移植候者優(yōu)先順序分級(jí)。Child-Pugh評(píng)分最早由Child和Turcotte[11]提出，用于預(yù)測(cè)門(mén)靜脈分流術(shù)治療靜脈曲張出血的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，起初包括腹水、肝性腦病、營(yíng)養(yǎng)狀況、總膽紅素和白蛋白等變量；后來(lái)Pugh等[12]用凝血酶原時(shí)間或INR代替營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)該評(píng)分進(jìn)行了改進(jìn)。目前Child-Pugh評(píng)分被廣泛用于臨床工作中評(píng)估肝功能障礙的嚴(yán)重程度。在最近的一篇Meta分析[13]中囊括了269項(xiàng)MELD評(píng)分與Child-Pugh評(píng)分的對(duì)比，其中44項(xiàng)傾向于使用MELD評(píng)分，16項(xiàng)傾向于使用Child-Pugh評(píng)分，其余未發(fā)現(xiàn)或未報(bào)道兩評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，MELD評(píng)分相較Child-Pugh評(píng)分更能提示術(shù)后CMV感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與MELD評(píng)分更能客觀反映患者病情有關(guān)。肝移植術(shù)前MELD評(píng)分提示,肝功能狀態(tài)較差的患者CMV感染發(fā)生率較高，可能與患者術(shù)前病程長(zhǎng)、疾病嚴(yán)重程度高、累及多器官系統(tǒng)損害、免疫力弱有關(guān)。在兒童肝移植患者中同樣發(fā)現(xiàn)感染CMV的患者具有MELD評(píng)分高的特征[14]，這意味著肝臟原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度是導(dǎo)致CMV感染的因素之一。

多數(shù)研究[15-16]指出,高齡導(dǎo)致的免疫力低下可能為CMV感染的危險(xiǎn)因素。但在本研究中顯示，年齡和CMV感染的發(fā)生不呈相關(guān)性。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究[17]利用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型比較不同年齡段發(fā)生CMV病的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示在18～39歲的患者中CMV病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了3.48倍(P<0.01)，年齡<18歲的患者較40～64歲的患者CMV病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2.92倍(P<0.05)，提示不同年齡段具有不同免疫能力及狀態(tài)，對(duì)CMV的抵御能力也不同。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是嚴(yán)峻的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約3.5%的人口患有慢性乙型肝炎，且在發(fā)展中國(guó)家呈高流行趨勢(shì)[18]，是目前中國(guó)肝癌肝移植的主要原因[19-21]。疫苗和抗病毒藥物可以一定程度預(yù)防或治療HBV感染，但對(duì)于HBV相關(guān)終末期肝病患者，肝移植才是有效治療手段。目前有研究[22]顯示，肝移植術(shù)前HBV感染可以增加術(shù)后CMV感染風(fēng)險(xiǎn)，可能與HBV感染引起炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等釋放，激活患者體內(nèi)核因子從而活化潛伏的CMV有關(guān)。也有研究[23-24]報(bào)道CMV-IgG強(qiáng)陽(yáng)性是HBV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素，可能與免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)HBV和CMV之間的相關(guān)性，可能和樣本量較少且不均衡有關(guān)。

急性排斥反應(yīng)是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的排斥反應(yīng)類(lèi)型[25-27]，和CMV感染之間存在相互作用，推測(cè)在急性排斥反應(yīng)期間釋放的細(xì)胞因子，尤其是TNF-α，可以激活處于潛伏期的CMV，之后對(duì)于急性排斥反應(yīng)采用的增強(qiáng)免疫抑制治療可以通過(guò)增強(qiáng)病毒復(fù)制和削弱CMV特異性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫從而進(jìn)一步增加了CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)。相反地，CMV是一種有效的同種異體抗原上調(diào)因子，可增加急性排斥反應(yīng)和慢性移植物功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[28]，兩者間誰(shuí)為始動(dòng)因子的問(wèn)題尚未明確。本研究中未發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)可以增加CMV感染的發(fā)生率，也可能因?yàn)椴±龜?shù)量少而未得出結(jié)果，因此仍需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。需注意的是，移植肝急性CMV感染可引起和急性排斥反應(yīng)類(lèi)似的癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)和肝活檢準(zhǔn)確區(qū)分[29]。在了解了急性排斥反應(yīng)與CMV感染之間的關(guān)聯(lián)后，有助于我們?cè)谂R床工作中綜合判斷，給予患者正確的治療或者預(yù)判治療的方向。

免疫抑制治療旨在通過(guò)抑制免疫來(lái)預(yù)防或治療移植后的排斥反應(yīng)。但在預(yù)防排斥反應(yīng)的同時(shí)導(dǎo)致受者免疫力低下也是CMV感染的重要因素，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的抗體治療，如抗胸腺球蛋白、抗人T細(xì)胞免疫球蛋白或CD3單克隆抗體(muromonab-CD3, OKT3)[30]等容易引起CMV感染。多克隆或單克隆抗淋巴細(xì)胞抗體可引起機(jī)體廣泛抑制，包括可以抑制CMV復(fù)制和維持CMV潛伏狀態(tài)的細(xì)胞免疫，從而激活潛伏的CMV[31]。兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin, rATG)是一種多克隆抗體，較巴利昔單抗(單克隆抗體)的免疫抑制作用更強(qiáng)，同時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)也更高。有研究[32]比較了rATG和巴利昔單抗在腎移植患者中的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)接受rATG治療的患者總感染的發(fā)生率較高，但CMV感染的發(fā)生率較低。最近一項(xiàng)研究中[33]顯示,接受低劑量rATG治療的患者較接受巴利昔單抗的患者的CMV感染發(fā)生率高，目前研究結(jié)論不一。新證據(jù)[34]表明,使用雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制因子，如西羅莫司治療的腎移植患者CMV感染發(fā)生率較低，可能與mTOR在CMV的復(fù)制過(guò)程中起中心調(diào)控作用有關(guān)。CMV在細(xì)胞內(nèi)依靠細(xì)胞的蛋白合成機(jī)制來(lái)組成病毒蛋白和完成基因復(fù)制，而西羅莫司通過(guò)抑制mTOR并使其失活來(lái)延緩病毒復(fù)制[35]。目前關(guān)于免疫抑制劑在肝移植中影響CMV感染的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究擬探索不同種類(lèi)的免疫抑制劑的使用是否影響CMV感染的發(fā)生率。CNI亞組結(jié)果顯示,他克莫司和環(huán)孢素之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MMF類(lèi)藥物亞組中應(yīng)用嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉以及未使用MMF類(lèi)藥物之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。免疫誘導(dǎo)劑中巴利昔單抗與豬抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。激素的劑量和西羅莫司的使用也對(duì)肝移植患者術(shù)后CMV感染無(wú)明顯影響。免疫抑制劑用藥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與本研究的觀察時(shí)間較短、病例數(shù)較少有關(guān)。

本研究具有以下局限性，首先，由于是回顧性分析一段時(shí)間內(nèi)住院患者中CMV感染患者的特征，導(dǎo)致陰性對(duì)照組和陽(yáng)性試驗(yàn)組間出現(xiàn)樣本量不均衡現(xiàn)象，并且樣本量較少，可能對(duì)結(jié)果造成影響，需要更加嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量較大的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。第二，被動(dòng)收集入院后電子病歷中記載的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，大多數(shù)肝移植供、受者術(shù)前血清狀態(tài)的客觀數(shù)據(jù)未記入電子病歷，因無(wú)法獲得而此類(lèi)數(shù)據(jù)缺失較多，無(wú)法將該因素納入統(tǒng)計(jì)。盡管多數(shù)專(zhuān)家共識(shí)[7-10]建議使用血清學(xué)狀態(tài)來(lái)預(yù)測(cè)CMV感染風(fēng)險(xiǎn)，但在預(yù)防措施(包括普遍性預(yù)防和搶先治療方式)廣泛應(yīng)用的今天，其感染發(fā)生率已顯著降低。第三，本研究中，醫(yī)生是根據(jù)患者的臨床癥狀進(jìn)行CMV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并未按照《器官移植受者巨細(xì)胞病毒感染臨床診療規(guī)范(2019版)》[6]的搶先治療策略進(jìn)行每周監(jiān)測(cè)，觀察時(shí)間也較短，僅為術(shù)后3個(gè)月。最后，由于免疫抑制劑種類(lèi)較多，作用機(jī)制復(fù)雜，作用廣泛，因劑量個(gè)體化需隨時(shí)調(diào)整給藥方案，同時(shí)住院期間患者還會(huì)使用其他類(lèi)別的藥物，故混雜因素較多，所以很難找到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量免疫抑制劑對(duì)肝移植患者CMV感染的影響，這也可能是導(dǎo)致本研究未發(fā)現(xiàn)兩者具有相關(guān)性的原因之一，尚待進(jìn)一步研究揭示。

結(jié)論:巨細(xì)胞病毒感染顯著影響肝移植患者術(shù)后早期結(jié)局，并導(dǎo)致病死率增加。在肝移植受者中， MELD評(píng)分高可能提示CMV感染風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與防范，圍手術(shù)期合理、及時(shí)地應(yīng)用抗病毒藥物，采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧瑥亩岣吒我浦不颊咝g(shù)后生存率及生活質(zhì)量。