岳 睿 李曉玉* 楊明輝 張 萍

(1.北京積水潭醫(yī)院干部科，北京 100035; 2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

2018中國死因監(jiān)測數(shù)據(jù)集[1]顯示，跌倒是我國65歲及以上人群非故意傷害死亡的第一位原因。95%的老年髖部骨折是由跌倒造成的[2]。髖部骨折約占老年人骨折的23.79%[3]。預(yù)計到2030年，每年將有30萬例髖部骨折患者。這對患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)來說，是一個顯著且迅速增長的經(jīng)濟負擔(dān)[4]。目前治療髖部骨折的方法有保守治療和手術(shù)兩種，手術(shù)治療能減少臥床時間、讓患者早日下床，減少臥床相關(guān)并發(fā)癥，已被大多數(shù)醫(yī)師所采用[3]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期常合并貧血，糾正貧血最快速有效的方法便是異體紅細胞輸血(allogeneic red blood cell transfusions,ABT)，約半數(shù)的髖部骨折患者接受了ABT[5]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT常見的危險因素包括術(shù)前入院血紅蛋白(hemoglobin，Hb)低、高齡、女性、低體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、股骨粗隆間骨折、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Association of Anesthesiologists，ASA)分級高、手術(shù)持續(xù)時間長等[4,6]。目前許多研究[5-7]已確認ABT存在許多嚴重的不良反應(yīng)，如急性溶血性輸血反應(yīng)、血源性感染(如肝炎、人類免疫缺陷病毒)、心血管風(fēng)險增加、住院時間延長、住院費用增加、血源緊張等。由于老年人對輸血的耐受性差，更容易出現(xiàn)輸血相關(guān)并發(fā)癥。更好的術(shù)前規(guī)劃和評估患者ABT的需求，將有助于降低患者圍手術(shù)期ABT風(fēng)險。因此，本實驗以老年髖部骨折患者作為研究對象，研究他們圍手術(shù)期ABT的危險因素，幫助臨床醫(yī)生識別高?；颊撸瑢筛深A(yù)的因素進行早期干預(yù)，降低圍手術(shù)期ABT，對不可干預(yù)的因素早期識別，充分備血，以保證圍手術(shù)期用血安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2019年1月至2019年12月因髖部骨折入住北京積水潭醫(yī)院老年創(chuàng)傷骨科病房的患者中納入1 112 例符合入選標準的患者，其中男性308例(27.7%)，女性804例(72.3%)，患者平均年齡(80.4±7.5)歲。所有入選者均簽署知情同意書。入選標準：①年齡≥65歲；②低能損傷所致髖部骨折(如站立高度跌倒、骨質(zhì)疏松等)；③受傷后3周以內(nèi)的新鮮髖部骨折行手術(shù)治療；④無慢性肝病、血液系統(tǒng)疾病等出血性疾病病史。排除標準：①軟組織開放性骨折；②多發(fā)骨折；③病理性骨折；④合并其他部位出血。

1.2 方法

收集患者圍手術(shù)期的資料，包括年齡、性別、骨折類型、BMI、合并疾病(如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、慢性肺病)、圍手術(shù)期是否服用抗血小板藥物(阿司匹林和/或氯吡格雷)、入院Hb、血小板計數(shù)(platelet，PLT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血清白蛋白(albumin，ALB)、骨折至手術(shù)時間、ASA分級、麻醉類型(全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉)、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量(intraoperative blood loss，IBL)(術(shù)中所用紗布增加的質(zhì)量+引流瓶中出血量)和圍手術(shù)期ABT的情況。

基于限制性輸血政策，只給Hb低于80 g/L的患者或Hb低于100 g/L，但生命體征不平穩(wěn)或有明顯癥狀[心率>100 次/分、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、胸痛、大出血或極度虛弱]的患者輸血?；颊呤欠裥枰斞膳R床醫(yī)生決定。大多數(shù)患者在術(shù)后輸血，只有少數(shù)術(shù)前就滿足了ABT指征的患者才在術(shù)前輸血。所有患者圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素抗凝、術(shù)中使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid, TXA)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

1 112例患者中563例(50.6%)圍手術(shù)期有ABT記錄，其中僅有5例(0.9%)ABT在術(shù)前，絕大多數(shù)(99.1%)術(shù)后有ABT記錄，圍手術(shù)期平均ABT量為(3.3±2.0)U，其中64.2%的患者ABT≤2U，20.0%的患者為(3～4)U，15.8%的患者ABT>4U。股骨頸骨折的患者611例(54.9%)，股骨粗隆間骨折的患者501例(45.1%)。

2.2 單因素分析

將患者根據(jù)是否有ABT分為2組進行單因素分析顯示，兩組患者在年齡(P=0.000)、性別(P=0.045)、骨折類型(P=0.000)、BMI(P=0.000)、入院Hb(P=0.000)、PT(P=0.000)、APTT(P=0.009)、ALB(P=0.000)、合并糖尿病(P=0.019)、ASA分級(P=0.000)、麻醉方式(P=0.012)、手術(shù)持續(xù)時間(P=0.007)和IBL(P=0.000)等方面差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的單因素分析

2.3 多因素逐步Logistic回歸分析

多因素逐步Logistic回歸分析顯示,高齡(P=0.000)、股骨粗隆間骨折(P=0.000)、BMI低(P=0.017)、入院Hb低(P=0.000)、ASA分級≥Ⅲ級(P=0.022)、全身麻醉(P=0.049)和IBL多(P=0.000)是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的獨立危險因素，其中入院Hb的Wald值最大，詳見表2。

表2 老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的逐步Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of perioperative ABT in elderly patients with hip fracture

3 討論

關(guān)于老年髖部骨折患者圍手術(shù)期輸血率，既往國內(nèi)外文獻報道不一。本研究中圍手術(shù)期ABT率為50.6%， Smeets等[6]研究了388例手術(shù)治療的老年髖部骨折患者，其圍手術(shù)期的輸血率為41%。Arshi等[4]的研究中含8 416例老年髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輸血率為28.3%。這可能與各研究中的研究對象的年齡、骨折類型、合并疾病、輸血政策等有關(guān)。北京積水潭醫(yī)院是以骨科和燒傷科為重點科室的三級甲等大型綜合醫(yī)院，所接診的患者很多是經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的，患者一般情況差、病情相對復(fù)雜，這有可能造成本研究中ABT率相對偏高。

傳統(tǒng)意義上，輸血是為了維持Hb高于100 g/L和紅細胞壓積高于30%，這被稱為自由輸血策略[8]。近年來，世界衛(wèi)生組織提出了術(shù)前多模式患者血液管理的概念，以減少輸血和輸血相關(guān)并發(fā)癥。基于此概念，制定了限制性輸血策略。在該策略中，當(dāng)Hb低于80 g/L或有貧血癥狀時，患者需要輸血[8-9]。既往研究[10]表明，采用限制性輸血策略，在不增加術(shù)后30 d病死率和心肌梗死、卒中、肺炎、血栓栓塞和感染等發(fā)病率的情況下可明顯降低ABT率，而且在輸血后不良反應(yīng)及節(jié)約用血方面顯著優(yōu)于非限制性輸血[11]?；谏鲜鲈?，本研究采用限制性輸血策略。

本研究結(jié)果顯示,老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT與入院Hb、骨折類型、IBL、年齡、BMI、ASA分級和麻醉方式獨立相關(guān)。本研究中輸血組平均入院Hb為(108.3±16.5)g/L，顯著低于未輸血組(128.6±12.6)g/L(P=0.000)。此結(jié)果與既往許多研究[4,12-14]一致。且本實驗顯示，在所有危險因素中，入院Hb的Wald值最大，說明該因素對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的影響最大。Desai等[15]研究顯示，術(shù)前Hb每增加10 g/L，圍手術(shù)期輸血風(fēng)險降低約30%。這是由于Hb低本身就是ABT的指征，此外還跟術(shù)前Hb低的患者在面對手術(shù)和失血等應(yīng)激的時候，免疫反應(yīng)和代償能力低下有關(guān)。

造成術(shù)前貧血的原因很多，比如：①骨折出血、消化道出血等導(dǎo)致的失血性貧血；②造血原料缺乏所致的營養(yǎng)性貧血。③慢性感染、炎癥、腫瘤等引起的慢性病性貧血[7]。老年人由于常常合并多種疾病、對造血原料的吸收和利用減低，造血儲備減少，更容易合并術(shù)前貧血。

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，股骨頸骨折為囊內(nèi)骨折，股骨粗隆間骨折為囊外骨折[3]。與既往研究[4,15-16]結(jié)果類似，筆者發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折的患者，其ABT的風(fēng)險明顯高于股骨頸骨折患者。分析其原因是由于囊內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，造成填塞效應(yīng)，整體失血少；囊外骨折后，無此填塞效應(yīng)，且暴露的骨表面積更大，造成囊外骨折后失血明顯高于囊內(nèi)骨折[17]。此外，本實驗中所有股骨粗隆間骨折患者均采用髓內(nèi)針治療，在開放髓腔和擴髓過程中會破壞髓腔血管，增加失血量[18]。

筆者還發(fā)現(xiàn)IBL是ABT的獨立危險因素，輸血組IBL(200.6±119.1)mL，顯著高于未輸血組(151.8±103.5)mL(P=0.000)。與Wang等[12]的研究結(jié)果一致。一般情況下，患者的輸血需求與患者總失血量有關(guān)，包括IBL和圍手術(shù)期隱性失血量，IBL增多可能導(dǎo)致有效血容量減少，從而增加輸血風(fēng)險[14]。有研究顯示，使用TXA能降低髖部骨折患者圍手術(shù)期出血量和輸血率，且不會增加術(shù)后血栓栓塞事件或其他不良事件的風(fēng)險[19-20]。TXA是一種合成的抗纖溶劑，它通過阻斷賴氨酸結(jié)合位點來競爭性抑制纖溶酶原激活，進而抑制血塊分解，減少失血和輸血[19]。因此本研究中所有患者均于術(shù)前30min靜脈輸注TXA，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，在此基礎(chǔ)上加術(shù)中TXA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

在本研究中，輸血組平均年齡為(82.9±6.9)歲，明顯高于未輸血組(77.8±7.2)歲(P=0.000)，與既往研究[4,14-16]結(jié)果類似。年齡較大的人群器官功能減退，面對手術(shù)應(yīng)激的代償能力弱，更容易在術(shù)后出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)及急性失血相關(guān)癥狀，從而增加了ABT的需求。

與既往實驗[4,21-22]結(jié)果類似，本研究顯示，較低的BMI是圍手術(shù)期ABT的危險因素。Frisch等[21]研究了超過2 300例患者，發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，BMI高的患者輸血率較低。作者認為，BMI對輸血風(fēng)險的保護作用可能是因為隨著BMI增加，總體血容量增加。雖然肥胖患者在手術(shù)過程中可能會因為較大的切口而失血較多，但與BMI低的患者相比，他們在特定手術(shù)過程中失血量占總血量的比例可能較低[21]。因此，相同的失血量對高BMI患者的影響要小于低BMI患者。

本研究顯示ASA分級≥Ⅲ級是老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的獨立危險因素。本結(jié)果與Wang等[14]和Sathiyakumar等[23]的研究結(jié)果類似。Sathiyakumar等[23]的研究表明，與ASA分級Ⅰ級患者相比，ASA分級Ⅳ級的患者接受輸血的可能性是前者的14.71倍。究其原因可能與ASA分級高的患者合并癥多、器官功能障礙和代償能力差有關(guān)。

本研究的數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉的患者ABT的風(fēng)險增加，此結(jié)果與Wang等[12]和何永軍[24]的研究結(jié)果一致。這可能是由于全身麻醉對血流動力學(xué)的影響更大，術(shù)中出現(xiàn)低血壓的風(fēng)險高，為了糾正低血壓，除了必要的藥物治療外，很有可能會進行ABT，從而增加了ABT的需求[12,24]。

人們可能會認為，當(dāng)患者等待手術(shù)時，骨折部位會持續(xù)失血，從而導(dǎo)致更大的失血和輸血風(fēng)險。然而本研究卻并未發(fā)現(xiàn)骨折至手術(shù)時間延長會造成圍手術(shù)期ABT增加， Desai等[15]的研究也得出了類似的結(jié)論。這可能與骨折部位形成血腫有關(guān)。延遲手術(shù)有可能使骨折部位的血腫最終穩(wěn)定，從而減少了活動性出血、IBL和圍手術(shù)期ABT[15]。Mattisson等[13]研究了987例髓內(nèi)針治療的股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折的患者，發(fā)現(xiàn)與24 h內(nèi)手術(shù)相比，延遲手術(shù)超過24 h，患者術(shù)前輸血率明顯增加，而圍手術(shù)期和術(shù)后輸血率方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本實驗中長期服用抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期均未停藥。這些患者因為心腦血管疾病的一級或二級預(yù)防長期服用抗血小板藥。這些疾病會損害血管內(nèi)皮細胞，阻礙其分泌抗血小板因子，從而導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成[25]。長期服用抗血小板藥者立即停藥有可能引起血栓形成和炎癥前狀態(tài)，使手術(shù)復(fù)雜化[25]。因此，這部份患者圍手術(shù)期未停用長期抗血小板藥。與Abdulhamid等[25]的實驗結(jié)果相同，筆者并未發(fā)現(xiàn)抗血小板藥物影響圍手術(shù)期ABT。

性別是否影響老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。Arshi等[4]的研究顯示，女性是髖部術(shù)后輸血的獨立危險因素。Desai等[15]的分析也發(fā)現(xiàn)，女性輸血的可能性是男性的1.54倍。原因尚不清楚，考慮可能與女性的基礎(chǔ)Hb低于男性有關(guān)。然而，也有研究者[6]認為女性并非老年髖部骨折患者圍手術(shù)期ABT的危險因素，本研究中單因素分析顯示，輸血組與未輸血組女性患者所占比例差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(75.0%vs69.6%，P=0.045)，經(jīng)多因素逐步Logistic回歸分析提示女性并非老年髖部骨折圍手術(shù)期ABT的獨立危險因素(P=0.611)。然而還需要多中心的較大的樣本量來進行進一步評估。

輸血增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，并導(dǎo)致血源緊張、住院時間延長、住院費用增加等。對于老年髖部骨折患者，這些問題不容忽視[26-28]。針對年齡、骨折類型這些不可變的危險因素，醫(yī)務(wù)人員能做的唯有術(shù)前充分備血以保證圍手術(shù)期的用血需求。針對術(shù)前貧血、BMI、ASA分級這些因素則需要醫(yī)院和社區(qū)的共同努力，加強健康宣教，綜合制定慢病管理的合理方案，提高老年人的基礎(chǔ)健康狀況，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。而針對麻醉方式、IBL等，則需要臨床各科室醫(yī)生緊密協(xié)作、綜合制定適合患者的手術(shù)和麻醉方式，降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的ABT需求。

本研究有幾個局限性：首先，本研究是回顧性分析，不能排除其他潛在因素對結(jié)果的影響；其次，本研究所有數(shù)據(jù)均來自一家醫(yī)院；最后，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，納入這些數(shù)據(jù)將有助于改善此類研究。因此，未來有必要進行前瞻性多中心的實驗研究。