尉景娟 馬立艷 蘇建榮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京 100050)

嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia, SMA)是近年來導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染較常見的多重耐藥革蘭陰性桿菌。在醫(yī)院血流感染中，是最常見的碳青霉烯耐藥的致病菌之一[1]。由于SMA的固有耐藥及獲得性耐藥基因的增加，使β-內(nèi)酰胺類等一線抗菌藥物的治療無效[2]。替加環(huán)素是甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，抗菌譜廣且活性強(qiáng)。替加環(huán)素在國內(nèi)上市后，微生物實(shí)驗(yàn)室使用的美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[3]針對(duì)SMA沒有提供替加環(huán)素的體外藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)判讀標(biāo)準(zhǔn)。本研究借用美國食品藥品監(jiān)督局(Food and Drug Administration, FDA)和中國國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration, NMPA)中替加環(huán)素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的體外藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)[4]，評(píng)估替加環(huán)素對(duì)耐藥SMA體外藥敏及聯(lián)合用藥情況，為臨床使用替加環(huán)素治療耐藥SMA感染提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2018年7月至2020年7月臨床分離培養(yǎng)的對(duì)左氧氟沙星耐藥的SMA共33株，全部經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜分析(MALDI-TOF MS)鑒定。其中對(duì)左氧氟沙星耐藥的菌株17株，對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥的菌株11株，對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明及米諾環(huán)素均耐藥的菌株5株。菌株來源于外周血培養(yǎng)7株(21.2%)，導(dǎo)管培養(yǎng)7株(21.2%)，尿液培養(yǎng)12株(36.4%)，肺泡灌洗液培養(yǎng)4株(12.1%)，膽汁培養(yǎng)3株(9.1%)。

1.1.2 培養(yǎng)基及抗菌藥物

藥敏試驗(yàn)使用的陽離子調(diào)節(jié)Mueller-Hinton肉湯為英國Oxoid公司商品。抗菌藥物粉劑左氧氟沙星、復(fù)方新諾明(sulfamethoxazole-trimethoprim,SXT)、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦為國家衛(wèi)生健康委食品藥品鑒定所標(biāo)準(zhǔn)品。

1.2 方法

1.2.1 微量肉湯稀釋法

采用微量肉湯稀釋法對(duì)33株SMA進(jìn)行6種抗生素藥物的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)測定。其中左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素及頭孢他啶按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2020年M100-30th推薦的抗生素選擇和折點(diǎn)試驗(yàn)及判讀結(jié)果[3]。替加環(huán)素根據(jù)中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì)等推薦的FDA及NMPA的折點(diǎn)試驗(yàn)及判讀結(jié)果[4]，其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗生素折點(diǎn)：≤2 μg/mL為敏感，≥8 μg/mL為耐藥。頭孢哌酮-舒巴坦為本院臨床常用針對(duì)革蘭陰性桿菌感染的抗生素，在本試驗(yàn)中未提供折點(diǎn)及判讀結(jié)果。大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853作為本試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

1.2.2 棋盤式微量肉湯稀釋法

使用棋盤式微量肉湯稀釋法檢測聯(lián)合藥敏。聯(lián)合藥敏組合為替加環(huán)素分別聯(lián)合左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦。棋盤法測試藥物濃度范圍包括替加環(huán)素1/8 MIC～8 MIC濃度，左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素和頭孢他啶為1/32 MIC～32 MIC濃度，頭孢哌酮-舒巴坦為0.125 μg/mL～128 μg/mL。以新鮮牛肉湯為培養(yǎng)基，將7個(gè)濃度梯度的替加環(huán)素50 μL加至96孔板的A～G行，H行作為生長對(duì)照。其他11個(gè)濃度梯度的抗生素50 μL加入1～11列，第12列作為生長對(duì)照。取新鮮SMA菌落制備1.5×108CFU/mL菌懸液，Mueller-Hinton肉湯將菌液1∶1 000稀釋，每孔中加入100 μL菌液，密封后35 ℃普通空氣孵育箱內(nèi)孵育20 h 后判讀結(jié)果。

1.2.3 結(jié)果判讀

微量肉湯稀釋法的結(jié)果評(píng)價(jià)：孔內(nèi)能夠完全抑制SMA的最低藥物濃度為MIC。陽性對(duì)照孔內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌的明顯生長，說明試驗(yàn)有效，若出現(xiàn)跳孔現(xiàn)象，需重復(fù)試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)CLSI M100-30th[3]。

聯(lián)合藥敏需記錄單獨(dú)使用替加環(huán)素及其他單獨(dú)藥物的MIC，包括MICA單藥和MICB單藥，并選擇兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的最佳組合，并計(jì)算抑菌濃度(fractional inhibitory concentration, FIC)指數(shù)。

1.2.4 FIC指數(shù)計(jì)算和判讀標(biāo)準(zhǔn)

FIC指數(shù)=FICA+ FICB

FIC≤0.5為兩種藥物有協(xié)同作用，0.52為兩種藥物相互拮抗[5]。

2 結(jié)果

2.1 抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果

17株對(duì)左氧氟沙星耐藥的SMA的抗生素的敏感率如下：左氧氟沙星0.0%，復(fù)方新諾明100.0%，米諾環(huán)素100.0%，替加環(huán)素76.4%，頭孢他啶11.7%；11株對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥SMA的抗生素敏感率：左氧氟沙星0.0%，復(fù)方新諾明0.0%，米諾環(huán)素72.7%，替加環(huán)素54.5%，頭孢他啶18.2%；5株對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明及米諾環(huán)素耐藥的SMA對(duì)本實(shí)驗(yàn)中使用的抗生素敏感率均為0.0%。詳見表1。

表1 抗菌藥物對(duì)臨床SMA體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果Tab.1 Activities of selected antibiotic against clinical Stenotrophomonas maltophilia

2.2 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果

棋盤式微量肉湯稀釋法藥敏結(jié)果顯示，替加環(huán)素與5種抗菌藥物分別聯(lián)合使用對(duì)33株SMA的體外聯(lián)合抑菌試驗(yàn)顯示均未見拮抗現(xiàn)象。對(duì)左氧氟沙星耐藥的17株SMA體外聯(lián)合藥敏結(jié)果顯示：替加環(huán)素與左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協(xié)同作用百分比分別為17.6%、5.9%、0.0%、17.6%、11.7%，相加作用百分比分別為29.4%、23.5%、11.7%、35.3%、35.3%，F(xiàn)IC指數(shù)范圍為0.16～1.5。對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥的11株SMA的體外聯(lián)合藥敏顯示：替加環(huán)素與左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協(xié)同作用百分比分別為18.2%、0.0%、0.0%、18.2%、9.1%，相加作用百分比分別為9.1%、18.2%、9.1%、27.2%、36.3%，F(xiàn)IC指數(shù)范圍為0.25～1.5，其協(xié)同及相加作用較左氧氟沙星耐藥的SMA有所降低。對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明及米諾環(huán)素耐藥的5株SMA的體外聯(lián)合藥敏結(jié)果顯示：替加環(huán)素與左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、頭孢他啶及頭孢哌酮-舒巴坦的協(xié)同作用百分比分別為20.0%、0.0%、0.0%、20.0%、20.0%，相加作用百分比均為20.0%，F(xiàn)IC指數(shù)范圍為0.5～1.5，其協(xié)同及相加作用百分比最低。詳見表2。

表2 替加環(huán)素聯(lián)合5種抗菌藥物對(duì)SMA的體外聯(lián)合藥敏結(jié)果Tab.2 Results of chequerboard testing of tigecycline and a second antibacterial agent against clinical Stenotrophomonas maltophilia n(%)

3 討論

SMA是一種在自然環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)廣泛存在的條件致病菌，可以存在于水源和潮濕環(huán)境中，其毒力和致病性較低，但在免疫缺陷和重癥監(jiān)護(hù)室等特定人群可以引起嚴(yán)重的肺部感染或血流感染，且具有很高的病死率，隨著逐年增加的院內(nèi)感染率，給臨床醫(yī)護(hù)人員及感染管理人員帶來了很大的挑戰(zhàn)和壓力[6-9]。SMA含有β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類抗生素天然耐藥，其可借助產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶以及外排泵表達(dá)等機(jī)制對(duì)多種抗生素耐藥[10-11]。治療SMA感染一般首選復(fù)方新諾明，體外藥敏試驗(yàn)的敏感率相對(duì)較高[12]。但是復(fù)方新諾明的耐藥及藥物不良反應(yīng)的報(bào)道越來越多，而且缺乏可靠的藥代動(dòng)力學(xué)-藥效學(xué)(PK-PD)數(shù)據(jù)，使復(fù)方新諾明的使用受到了限制[13-14]。左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物可作為復(fù)方新諾明的替代品[15]。但是左氧氟沙星的耐藥性增加、不良反應(yīng)及藥物間拮抗作用使其使用受限[16]。米諾環(huán)素與復(fù)方新諾明的體外藥敏試驗(yàn)敏感率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。替加環(huán)素是甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，是半合成四環(huán)素米諾環(huán)素的衍生物，對(duì)SMA，甚至對(duì)SXT耐藥的SMA都具有很好的體外抗菌活性[18]。

本研究中篩選了33株對(duì)左氧氟沙星耐藥的SMA，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，除了5株對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明及米諾環(huán)素均耐藥的SMA之外，替加環(huán)素對(duì)其他28株耐藥SMA表現(xiàn)出較好的抑菌活性，即使是對(duì)左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥的SMA，其敏感率也達(dá)到了54.5%，略低于米諾環(huán)素的敏感率72.7%，遠(yuǎn)高于頭孢他啶的敏感率18.2%，與Biagi等[19]的研究結(jié)果相符。

本研究中使用的替加環(huán)素對(duì)SMA沒有推薦的藥敏折點(diǎn)，而是以腸桿菌細(xì)菌為參考，就可能會(huì)對(duì)替加環(huán)素的實(shí)際敏感率評(píng)估過高或過低。實(shí)驗(yàn)中共納入33株耐藥SMA，其中多重耐藥的SMA只有5株，菌株數(shù)量過少，也可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果有所偏差。盡管體外實(shí)驗(yàn)不能完全模擬藥物在體內(nèi)的抑菌效果，但本研究結(jié)果顯示，替加環(huán)素聯(lián)合左氧氟沙星、頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦，或可為臨床治療耐藥SMA引起的感染提供治療選擇。