來 璇 張愛華

(1.北京大學第三醫(yī)院老年內科，北京 100191; 2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腎內科，北京 100053)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是多種代謝性疾病的臨床癥候群，以中心性肥胖、糖調節(jié)受損或糖尿病、脂代謝紊亂、高血壓為主要臨床特征，胰島素抵抗為共同病理生理基礎。已有研究[1-2]顯示，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者合并MS的比例較高，CKD的發(fā)生和發(fā)展可能受MS的影響，MS可能導致CKD惡化并向終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)進展。然而，MS對CKD患者生存預后如何影響，是否加速CKD患者死亡，目前研究多為小樣本回顧性分析,尚缺乏一致結論。本研究旨在探討MS對CKD預后的影響，為CKD患者早期干預MS、改善預后提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2006年1月至2008年9月于北京大學第三醫(yī)院腎內科規(guī)律復診的CKD 1～5期患者為研究對象。納入條件：①年齡大于18歲；②在本院慢性腎臟病門診規(guī)律隨訪超過6個月；③同意參加本研究。排除條件：①病情危重，預期生存期短于半年；②合并急性感染性疾病、急性心肌梗死、急性心力衰竭等急癥；③有效聯(lián)系方式不全，隨訪困難。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 代謝綜合征的診斷標準

采用中華醫(yī)學會糖尿病分會標準[3]，具備下述4項中的3項或以上即可診斷。①超重及肥胖：體質量指數(body mass index,BMI)≥25 kg/m2；②高血糖：空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)≥6.1 mmol/L和(或)餐后 2 h血糖(2-hour postprandial glucose, 2 h PG)≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者；③高血壓：血壓高于140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 和(或)已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血三酰甘油(triglyceride, TG)≥1.7 mmol/L和(或)空腹血清高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。

1.3 資料收集

收集所有研究對象的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量、起始收縮壓、起始舒張壓、原發(fā)腎臟病類型，合并癥(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等)。收集如下化驗檢查結果：血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、HDL-C、TG、血清肌酐、血尿素氮、血尿酸、血紅蛋白、血清二氧化碳結合力、血清總蛋白、血清白蛋白、C反應蛋白、FPG、血鉀、血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素、24 h 尿蛋白定量(全天尿量大于200 mL者)。

1.4 隨訪和終點事件

隨訪截止時間為2016年12月31日，以全因死亡作為終點事件。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 CKD合并與未合并MS組間基線特征比較

共納入CKD分期為1～5期并完成隨訪的存活患者881例，失訪119人，平均隨訪(5.8±1.2)年。其中合并MS者307例(MS組)，未合并MS者574例(非MS組)。兩組之間臨床基線資料對比結果顯示，MS組患者年齡、起始收縮壓、起始舒張壓、起始血清二氧化碳結合力、空腹血糖、血清總蛋白、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血清甲狀旁腺激素、血清三酰甘油、BMI、24 h尿蛋白定量、糖尿病檢出率及高血壓檢出率、心腦血管疾病檢出率及處于CKD晚期的患者比例均高于非MS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MS組起始估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血清HDL-C低于非MS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 CKD 1～5期患者合并MS組與非MS組的臨床基線數據比較

Tab.1 Comparison of clinical baseline data between MS group and non MS group in CKD stage 1-5 patients

表1 CKD 1～5期患者合并MS組與非MS組的臨床基線數據比較

VariablesMS Group (n=307)Non-MS group (n=574)Z/χ2/tPAge/a66.2(53.8,73.1)61.0(39.1,72.8)-2.7610.001Sex(male/female)167/140334/2401.1720.279CKD stage(1/2/3/4/5)34/53/131/72/1768/140/253/92/2112.3910.015Diabetes(yes/no)149/15865/509150.5950.000Hypertension(yes/no)280/27378/19667.9990.000Cardio and cerebro vascular disea-ses(yes/no)97/210125/4494.2380.001ISBP/mmHg△135.0(125.0,150.0)125.0(110.0,140.0)-4.2750.000IDBP/mmHg△80.0(70.0,85.0)75.0(70.0,85.0)-2.7160.001HGB/(g·L-1)129.3±21.4131.0±20.6-1.1510.250

續(xù)表1

2.2 Kaplan-Meier生存分析

以全因死亡為終點事件，應用Kaplan-Meier生存分析比較不同分組的結局，Log-rank檢驗比較各組生存曲線，結果提示年齡、起始CKD晚期、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、合并高血壓、起始收縮壓、血紅蛋白、FPG、血清白蛋白、起始eGFR、血肌酐、血尿素氮、合并MS對CKD患者生存預后有影響(P<0.05)。而舒張壓、血鈣濃度對CKD患者生存預后無影響(P>0.05)，詳見表2。

表2 CKD 1～5期患者以死亡為終點的Kaplan-Meier分析Tab.2 Kaplan-Meier analysis of CKD stage 1-5 patients with death as the end point

2.3 影響CKD 1～5期患者生存預后因素的多因素分析

以是否存活為因變量，以年齡、起始CKD分期、是否合并糖尿病、是否合并心腦血管疾病、是否合并高血壓、血紅蛋白、血清白蛋白、是否合并MS為自變量進行多因素Cox回歸分析。結果顯示，合并MS是影響CKD患者生存預后的獨立危險因素(P<0.05)，此外年齡≥65歲、血清白蛋白<42 g/L、合并心腦血管疾病也是影響CKD患者生存預后的獨立危險因素(P<0.05)；而合并高血壓、血紅蛋白、起始CKD分期、合并糖尿病不是影響CKD患者生存預后的獨立危險因素(P>0.05),詳見表3。

表3 影響CKD 1～5期患者生存的多因素Cox 回歸分析Tab.3 Multivariate Cox regression analysis of overall survival in CKD stage 1-5 patients

3 討論

3.1 CKD患者合并MS的現狀分析

既往研究[4]均表明，MS和CKD之間存在明顯相關性，MS增加CKD患病及惡化風險，同樣CKD患者中合并MS者比例明顯升高。最近針對國人的一項隨訪及系統(tǒng)分析[5]顯示，從中國健康與養(yǎng)老追蹤調查中納入5 752 例中老年個體，隨訪發(fā)現合并MS的個體腎功能惡化進展至CKD的風險明顯升高。Chen等[6]開展的一項納入26 601例中國成人的單中心橫斷面調查顯示794例CKD患者中58.4%合并MS。本研究共納入881例CKD 1～5期患者，其中合并MS的患者共307例(34.8%)，低于Chen等[6]的報道，考慮原因為本研究納入CKD患者數量較Chen[6]的研究少，也不能除外單中心研究數據偏倚。另外，本研究顯示，CKD 3～4期患者中MS的患病率為37.0%(203/548)，也低于Navaneethan等[2]報道的美國CKD 3～4期患者MS的患病率(60%)，可能的原因除考慮與人種差異、研究對象CKD分期構成比不同有關外，還可能和不同地區(qū)的疾病譜有關。西方國家CKD主要病因為糖尿病腎病，而本研究中2006年至2008年入選的CKD患者，仍然以腎小球腎炎為CKD主要病因，而糖尿病腎病患者合并MS的可能性高于腎小球腎炎患者。

3.2 MS對CKD患者生存預后的影響分析

MS已經被證實是缺血性腦血管病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、動脈粥樣硬化性疾病等的危險因素，會增加一般人群的不良預后和病死率[7-8]。同樣，來自多個地區(qū)和國家的橫斷面調查[9]顯示MS也是CKD的危險因素。但MS對CKD患者生存預后的影響，目前研究報道尚缺乏一致結論：國內張豐萍等[10]發(fā)現腹膜透析患者合并MS會增加死亡風險；但Navaneethan等[2]報道MS并沒有增加CKD患者的死亡風險，但他們的研究僅對納入的研究對象平均隨訪2.3年，其研究沒有發(fā)現MS增加CKD患者死亡風險，他們認為很有可能是因為隨訪時間過短。本研究平均隨訪(5.8±1.2)年，中位隨訪達6.5年，隨訪時間較Navaneethan 的研究[2]明顯延長，最終發(fā)現合并MS是CKD 1～5期患者全因死亡的獨立危險因素。

但也有學者[11]認為，MS的不同組分如中心型肥胖、高膽固醇血癥和高血壓在CKD患者中存在一種“逆向流行病學”現象，可能與不良生存預后無關，甚至可能起到保護作用。以中心型肥胖為例，Rhee等[12]發(fā)現，隨著BMI的增加，透析患者的死亡風險卻下降。這說明，單純某個MS的組分對CKD患者最終生存預后的影響尚存在一定爭議。本研究多因素分析顯示單純合并糖尿病、合并高血壓并不是CKD患者生存預后的危險因素，但是以糖代謝受損及高血壓為組分的MS卻是增加CKD患者死亡的獨立危險因素，提示以多種代謝紊亂癥候群為特點的MS較單一代謝異常對于CKD患者生存結局的影響更為顯著。

MS的另一個組分血脂紊亂與CKD患者生存預后的關系也有爭議。一方面，雖然有研究證實血清TG會增加血液透析CKD患者的死亡風險[13]，LDL-C與CKD患者的全因死亡之間存在“U”型曲線關系即LDL-C過高或過低都會增加CKD患者死亡風險[14]，但本研究未發(fā)現血清TG濃度與CKD患者死亡的直接聯(lián)系，也未發(fā)現死亡組與存活組之間LDL-C濃度差異有統(tǒng)計學意義，考慮可能與本研究樣本量較小、各因素權重不同有關。另一方面，低濃度HDL-C可能會增加普通人群的心血管死亡風險，但有關HDL-C對CKD患者生存預后的影響研究較少。 Silbernagel等[15]的研究顯示基線血清HDL-C濃度與血液透析CKD患者的全因死亡無關，本研究結果也顯示，基線血清HDL-C濃度與CKD 1～5期患者全因死亡無關，分析其中可能原因與CKD患者的腎功能異常導致HDL-C組成和功能受損有關[16]，但仍需要進一步研究證實。

最后，本研究還發(fā)現年齡≥65歲、血清白蛋白<42 g/L、合并心腦血管疾病是影響CKD患者生存預后的獨立危險因素，這和其他研究[17-18]結論基本一致。

綜上所述，本研究證實MS是影響CKD 1～5期患者生存預后的獨立危險因素，合并MS的CKD 1～5期患者死亡風險增大。因此早期發(fā)現有代謝危險因素的CKD患者，進行及時干預，可以改善CKD患者的生存預后。