張寧，朱男，潘靜，孫園園，李哲

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，錦州 遼寧 121000)

慢性淋巴細(xì)胞白血病是主要發(fā)生在中老年人群的一種具有特定免疫表性特征的B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征[1]。近些年，隨著中國(guó)老齡化的進(jìn)程，慢性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢(shì)[2]。Auer小體多出現(xiàn)在髓系白血病的胞漿中，在急性淋巴細(xì)胞白血病中有所報(bào)道，但在慢性淋巴在細(xì)胞白血病中罕見[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，65歲，因無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)脾大就診于我院。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 106.34×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.11×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.94×109/L，血紅蛋白 108 g/L，平均紅細(xì)胞體積 92.4 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量 27.4 pg，血小板計(jì)數(shù) 116×109/L。肝膽脾彩超：肝多發(fā)囊腫，膽囊壁欠光滑，脾大(側(cè)臥肋下14.7 cm)。淺表淋巴結(jié)超聲：雙腹股溝淋巴結(jié)腫大，較大者大小約1.1 cm×0.3 cm、雙腋窩淋巴結(jié)腫大，較大者約1.3 cm×0.6 cm，可見雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，最大者大小約1.2 cm×0.8 cm。

1.2 檢測(cè)設(shè)備及試劑

美國(guó)BD公司產(chǎn)品Canto II型流式細(xì)胞儀；普通光學(xué)顯微鏡是日本OLYPUS公司產(chǎn)品CX31型：抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45，單克隆抗體為美國(guó)BD公司產(chǎn)品；瑞士吉姆薩試劑為實(shí)驗(yàn)室配制。

1.3 骨髓及血細(xì)胞標(biāo)本采集及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)

患者采取側(cè)臥位，取患者髂后上棘為穿刺點(diǎn)，3次碘伏液常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜，固定骨髓穿刺，以左手拇、食指固定穿刺部位皮膚，右手持骨穿針于骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針感到阻力消失時(shí)，提示已進(jìn)入骨髓腔內(nèi)，拔出骨穿針芯，連上20 mL干燥注射器，緩慢抽吸，注射器內(nèi)見到少量紅色骨髓液進(jìn)入，吸取0.1～0.2 mL骨髓液，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作5～6張涂片，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及化學(xué)染色檢查，同時(shí)抽取適量骨髓液置于抗凝管中進(jìn)行流式免疫表型、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。抽吸完畢，插入針芯，拔出骨穿針，將消毒紗布敷于創(chuàng)面，稍加按壓，用膠布固定。取骨髓涂片及血細(xì)胞涂片3～4張，進(jìn)行瑞士吉姆薩混合液進(jìn)行染色，常溫染色30 min，在顯微鏡下進(jìn)行分類計(jì)數(shù)。外周血涂片細(xì)胞計(jì)數(shù)，成熟淋巴細(xì)胞占96%，胞核呈圓形不規(guī)則形，核染色質(zhì)較粗，成塊狀，胞漿量中等，可見雙核淋巴細(xì)胞，胞漿內(nèi)可見短粗樣Auer小體，數(shù)量為1～2根，見圖1。骨髓增生明顯活躍，M∶E=1.13∶1，全片以淋巴細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，占68.5%，其胞體呈圓形或類圓形，胞核呈圓形或不規(guī)則形，固縮成塊狀，胞漿量中等，淋巴細(xì)胞胞漿內(nèi)可見Auer小體。粒系各階段比例增生減低，紅系各階段比例增生尚可。全片可見33個(gè)巨核細(xì)胞，其中幼巨核細(xì)胞3個(gè)，顆粒型巨核細(xì)胞24個(gè)，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞1個(gè)，裸核型巨核細(xì)胞1個(gè)。血小板成堆分布，見圖2。

1.4 免疫分型檢測(cè)

取骨髓穿刺液標(biāo)本，通過流式細(xì)胞儀檢細(xì)胞上抗CD2、抗CD3、抗CD4、抗CD5、抗CD7、抗CD8、抗CD10、抗CD11c、抗CD19、抗CD20、抗CD22、抗CD23、抗CD25、抗CD38、抗CD56、抗CD103、抗FMC7、抗Kappa、抗Lambda、抗CD45。淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的84.7%，其中CD19+的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的74.1%，表達(dá)CD19、CD20、CD22、Kappa，部分表達(dá)CD5、CD23、FMC-7，考慮慢性B淋巴細(xì)胞白血病或B系淋巴瘤白血病。

1.5 細(xì)胞化學(xué)染色

取骨髓涂片，進(jìn)行過氧化酶(peroxidase，POX)染色，染色試劑為上海紅太陽(yáng)生化公司試劑盒，按照試劑盒操作步驟，在干燥的骨髓涂片上加入試劑盒內(nèi)的Ⅰ液及Ⅱ液，室溫下染色10 min，流水沖洗，酒精脫色，常規(guī)進(jìn)行吉姆薩瑞士進(jìn)行染色，在顯微鏡下觀察染色結(jié)果。POX、α-丁酸萘酯酶染色顯示陰性。

1.6 骨髓活檢

骨髓增生明顯活躍(約90%)，其內(nèi)一類小圓細(xì)胞增生，胞漿少，核仁不明顯，并見少量偏成熟階段的粒紅系細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞可見，考慮慢性淋巴細(xì)胞白血病。

1.7 基因檢測(cè)

免疫球蛋白重鏈可變區(qū)基因(immunologbulin heavy chain，IGHV)突變檢測(cè)(framework regions，F(xiàn)R1-FR3)家系為IGHV 4-34，突變率為8.1%。

A、B箭頭指示為淋巴細(xì)胞內(nèi)類Auer小體

C、D箭頭指示為淋巴細(xì)胞內(nèi)類Auer小體

2 討 論

1903年，John Auer[4]首次在白血病細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)Auer小體，并以他的名字命名至今，已有100多年的時(shí)間。它是粒系幼稚細(xì)胞胞質(zhì)初級(jí)(非特異性)溶酶體顆粒溶解形成的桿狀小體，是病理性細(xì)胞中嗜苯胺藍(lán)顆粒或嗜天青顆粒的物質(zhì)融合而成的桿狀、圓形、紡錘形等，多為棒狀，在瑞士吉姆薩染色中白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)染紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1條或數(shù)條不等，長(zhǎng)1～6 um，電鏡下觀察與胞漿嗜天青顆粒結(jié)構(gòu)電子密度相似，成層紋狀結(jié)構(gòu)，有規(guī)律排列，POX、糖原等化學(xué)染色均為陽(yáng)性，至今關(guān)于Auer小體的臨床意義尚未完全明確[5]。有人認(rèn)為Auer小體是嗜苯胺藍(lán)顆粒聚集和濃縮過程紊亂所形成的，是區(qū)別細(xì)胞形態(tài)學(xué)髓系和淋系白血病的重要特征[3]1056，1061，多出現(xiàn)在髓系白血病中。Auer小體在髓細(xì)胞白血病的診斷中有重要的作用，髓系細(xì)胞白血病中M1-M5均可以出現(xiàn)，但在M6、M7白血病中不會(huì)出現(xiàn)[6-7]，Auer小體最多見于急性髓細(xì)胞白血病M3型，多見于柴捆樣的Auer小體。Auer小體也可以在M3型白血病化療期間的下階段粒細(xì)胞中出現(xiàn)[5]2430-2432，單核細(xì)胞出現(xiàn)的Auer小體比較細(xì)小細(xì)長(zhǎng)，此外，在混合細(xì)胞白血病中亦可以見到Auer小體；其次，在骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes，MDS)中可見Auer小體[8]，并且一旦見到Auer小體，即把它歸為MDS-REABⅡ型，骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤(myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS/MPN)中[9]，尤其是慢性粒-單核細(xì)胞白血病[10]出現(xiàn)Auer小體，即診斷為慢性粒-單核細(xì)胞白血?、蛐蚚10]2759-2760，在骨髓增殖性腫瘤中也有報(bào)道。其中，Auer小體在預(yù)后判斷中，是預(yù)后不良的一個(gè)判斷指標(biāo)。Auer小體在淋巴細(xì)胞系統(tǒng)中很少出現(xiàn)，在慢性淋巴細(xì)胞白血病中罕見。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多發(fā)性骨髓瘤患者中見到Auer小體的報(bào)道較多，漿細(xì)胞內(nèi)的Auer小體有人認(rèn)為是來(lái)源于溶酶體，也有人認(rèn)為是免疫球蛋白聚集或淀粉樣蛋白。髓系白血病中的Auer小體過氧化物酶染色陽(yáng)性，而漿細(xì)胞Auer小體樣包涵體為陰性，證明兩者化學(xué)性質(zhì)不同。此外，在急性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病、B細(xì)胞淋巴瘤白血病等患者中也有報(bào)道。從形態(tài)學(xué)來(lái)看，淋巴細(xì)胞中出現(xiàn)Auer小體，其淋巴細(xì)胞的形態(tài)中細(xì)胞染色質(zhì)較粗，具有淋巴細(xì)胞胞核的特點(diǎn)，常聚集成塊狀，胞漿偏藍(lán)色，比較清晰，顆粒較少且大，但在髓細(xì)胞中細(xì)胞具有早期階段的特點(diǎn)，核染色質(zhì)細(xì)致，胞漿偏紫紅色，可見細(xì)小的紫紅色顆粒。Auer小體在慢性淋巴細(xì)胞白血病的鮮有報(bào)道，該患者的Auer小體大多數(shù)存在于異常的淋巴細(xì)胞胞漿內(nèi)，其胞核和胞漿的形態(tài)均具有淋巴細(xì)胞的特點(diǎn)，其化學(xué)染色POX、糖原染色、非特異性酯酶染色均為陰性，在流式免疫細(xì)胞分型的結(jié)果來(lái)看，其表達(dá)的抗體均為B細(xì)胞淋巴細(xì)胞的抗體表達(dá)，再一次證明該患者為慢性淋巴細(xì)胞白血病[1]529-532。

綜上所述，通過WHO的MICM分型標(biāo)準(zhǔn)，通過形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)及免疫表型等檢查，均符合慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷，雖然其淋巴細(xì)胞內(nèi)含有的Auer小體，與其他慢性淋巴細(xì)胞白血病的形態(tài)有所不同，但在臨床診斷中要綜合考慮，最終做出正確診斷。雖然本例患者出現(xiàn)Auer小體，但考慮其與髓系白血病及多發(fā)性骨髓瘤的Auer小體形成機(jī)制有所不同。在診斷血液系統(tǒng)疾病過程中，尤其是在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷中，要結(jié)合多種實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀綜合分析，最終對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷，也為日后的血液病的實(shí)驗(yàn)室診斷提供診斷依據(jù)。