王梓冰，侯麗敬，劉丹

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

蠕形螨是一種寄生于人類眼部的螨蟲，按其寄居部位不同可分為毛囊蠕形螨和皮脂腺蠕形螨兩種類型。毛囊蠕形螨長度約為0.3～0.4 mm，形態(tài)多為雪茄形狀，有四對腿來抓握圓柱形結(jié)構(gòu)，可以使它可以平穩(wěn)的棲息于睫毛底部[1]。蠕形螨也是一種常在螨蟲，當(dāng)寄生數(shù)量較少時，不會引起疾病的發(fā)生。當(dāng)寄生數(shù)量較多或機(jī)體免疫功能下降時，其可引起瞼緣炎癥、瞼板腺功能障礙、干眼癥等疾病[2]。臨床上常把由毛囊蠕形螨寄生于睫毛毛囊引起炎癥稱為前瞼緣炎，把皮脂腺蠕型螨寄生于瞼板腺時所引起的炎癥稱為后瞼緣炎，當(dāng)同時具有兩種瞼緣炎時，則稱為混合型瞼緣炎。據(jù)文獻(xiàn)記載當(dāng)對156例患者進(jìn)行眼部檢查時，發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者蠕形螨感染率可為90%[3]。在對新診斷干眼癥的患者進(jìn)行眼部蠕形螨感染檢查時發(fā)現(xiàn)，在蠕形螨感染的干眼癥患者，其淚液分泌值較低，干眼調(diào)查問卷表評分較高[4]。隨著近年來臨床對干眼癥的探究逐漸加深，更多的蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥患者被發(fā)現(xiàn)。隨著人們對干眼癥疾病的愈加重視，更多的人渴望改善瞼緣炎及干眼癥的臨床癥狀。但是目前臨床上對蠕形螨瞼緣炎治療的物理方式較少。本研究希望通過對IPL聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液，5%茶樹油除螨濕巾聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液及單獨(dú)玻璃酸鈉滴眼液3種不同治療方式的效果進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)何為更加有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1月至2020年1月蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥患者60名(60眼取臨床癥狀較重的一側(cè)眼睛)，年齡為51～79歲，平均年齡(62.7±7.59)歲，對其進(jìn)行電腦隨機(jī)分組，每組20人，分別納入實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組。3組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意備案。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(2018)[5]；(2)符合2013年干眼癥臨床診療專家共識[6]；(3)同時符合前兩個條件者可納入本實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)眼部術(shù)后(白內(nèi)障，玻璃體切除)干眼癥患者；(2)具有全身系統(tǒng)疾病患者(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥等疾病)；(3)長期佩戴角膜塑形鏡及亂用眼藥水干眼癥患者；(4)非蠕形螨感染的瞼緣炎患者；(5)自身不能耐受IPL強(qiáng)脈沖光者。

1.3 研究方法

實(shí)驗(yàn)組1：對患者進(jìn)行IPL聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行治療。IPL治療方法：(1)為患者簽署IPL治療告知書；(2)為患者調(diào)節(jié)適合能量；(3)為患者佩戴眼部保護(hù)裝置；(4)為患者在眼周治療區(qū)域涂滿耦合劑；(5)給予雙側(cè)眼瞼下方皮膚及顳側(cè)外眥部皮膚進(jìn)行治療，所有患者操作均由同一位醫(yī)師進(jìn)行。IPL治療共4次持續(xù)8 w，每次間隔2 w。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續(xù)8 w。

實(shí)驗(yàn)組2：對患者進(jìn)行5%茶樹油除螨濕巾聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行治療。5%茶樹油除螨濕巾除螨濕巾每日早晚各1次擦拭雙眼瞼緣，使用8 w。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續(xù)8 w。

對照組：對患者進(jìn)行單純玻璃酸鈉滴眼液治療。玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼3次/日，持續(xù)8 w。

1.4 觀察對象

(1)NIKBUTav：在暗室條件下，應(yīng)用我院眼表綜合治療儀(keratograph 5M)，對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，囑患者調(diào)整正確坐姿，正視檢查儀器，打開紅外燈光，囑患者首先瞬目2次然后一直保持睜眼狀態(tài)，直至系統(tǒng)記錄下淚膜破裂時間。記錄3次，計(jì)算取平均值。所有患者檢查均由同一名醫(yī)師操作并記錄；(2)TMH：在暗室條件下，應(yīng)用我院眼表綜合治療儀(keratograph 5M)，對患者淚滴進(jìn)行檢查，囑患者調(diào)整正確坐姿，正視檢查儀器，打開白光拍攝瞳孔中央正下方的淚河高度，利用系統(tǒng)內(nèi)置的測量工具自動測量取值，拍攝3次，計(jì)算取平均值。所有患者檢查均由同一名醫(yī)師操作并記錄；(3)臨床主觀癥狀：問卷包括瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光、分泌物增多、睫毛脫落共8項(xiàng)。根據(jù)癥狀的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度計(jì)算得分：無記為0分；偶有，不影響日常生活，記為1分；多數(shù)出現(xiàn)，中度不適記為2分 ；持續(xù)存在，嚴(yán)重影響生活記為3分。癥狀總評分計(jì)算：8項(xiàng)評分的總和，0～24分不等，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重[7]；(4)臨床體征評分：裂隙燈顯微鏡下檢查睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞、瞼板腺分泌物性狀、結(jié)膜充血4項(xiàng)，進(jìn)行臨床體征評分。睫毛根部鱗屑、瞼板腺開口堵塞評分分為0～3分：沒有記為0分；<1/3瞼緣記為1分；1/3～2/3瞼緣記為2分；>2/3瞼緣記為3分。瞼板腺分泌物性狀評分為0～3分：清亮記為0分；污濁記為1分；顆粒狀或乳糜狀記為2分；牙膏狀記為3分；結(jié)膜充血評分為0～3分：無充血記為0分；輕度記為1分；中度記為2分；重度記為3分。4項(xiàng)體征得分的總分為0～12分不等，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重[7]178-181；(5)顯微鏡下蠕形螨計(jì)數(shù)：選取患者臨床癥狀較重一側(cè)眼睛，使用無菌鑷子在上瞼(或)下瞼中拔取3根睫毛(盡量選取根部帶有套袖狀分泌物的睫毛)，將其放置在載玻片上，滴加香柏油靜置5 min，蓋上蓋玻片放置于30倍光學(xué)顯微鏡下觀察，記錄螨蟲數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 淚膜破裂時間

實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2及對照組在治療前BUT相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.059，P=0.943)。治療后實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.688、t=13.308、t=4.256，P<0.001)。治療后實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組分別進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，3組治療前后差值進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(且差值大為效果顯著)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于實(shí)驗(yàn)組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者BUT治療前后對比分析

2.2 淚河高度相對比

實(shí)驗(yàn)組1與實(shí)驗(yàn)組2及對照組在治療前TMH相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.296，P=0.745)。治療后實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.906、t=4.716、t=3.674，P<0.05)。3組間治療后TMH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者TMH治療前后對比分析

2.3 臨床主觀癥狀評分

實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組治療前臨床主觀癥狀評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.024，P=0.976)。治療后3組評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對照組治療前后比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.561，P=0.135)。治療后實(shí)驗(yàn)組1及實(shí)驗(yàn)組2臨床主觀癥狀評分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.367、t=20.433，P<0.001)。治療后可見實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于實(shí)驗(yàn)組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后臨床癥狀主觀評分對比分析

2.4 臨床體征評分

實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組治療前臨床體征評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.035，P=0.966)。治療后3組臨床體征評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對照組治療前后臨床體征無明顯差異，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=1.285，P=0.214)。治療后實(shí)驗(yàn)組1及實(shí)驗(yàn)組2臨床體征評分較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.822、t=7.571，P<0.001)。治療后可見實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于實(shí)驗(yàn)組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者治療前后臨床體征評分對比分析

2.5 顯微鏡下螨蟲計(jì)數(shù)

實(shí)驗(yàn)組1、實(shí)驗(yàn)組2及對照組治療前螨蟲計(jì)數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.066，P=0.936)。治療后3組計(jì)數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.505，P=0.149)。治療后實(shí)驗(yàn)組1及實(shí)驗(yàn)組2螨蟲計(jì)數(shù)較治療前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=28.787、t=21.002，P<0.001)。治療后可見實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于實(shí)驗(yàn)組2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組1差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組2組差值得分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療前后螨蟲數(shù)量對比分析

3 討 論

干眼癥是一種常見的眼表疾病，其發(fā)病是由多種因素及機(jī)制造成的[8]。干眼癥的病因較為復(fù)雜，自身免疫性疾病、瞼板腺功能障礙、眼表手術(shù)、瞼緣炎感染等病因都可以引起干眼癥的發(fā)生。在眾多病因中，蠕形螨感染引起的瞼緣炎對瞼緣的破壞較大，且容易反復(fù)發(fā)作。據(jù)文獻(xiàn)記載，蠕形螨感染可能是頑固性瞼緣炎的致病原因，且可能導(dǎo)致干眼發(fā)生，在臨床治療中需要特別注意[9]。據(jù)穆劍、夏朝霞等[3]229-232記載對82例蠕形螨瞼緣炎患者進(jìn)行干眼癥檢查，發(fā)現(xiàn)72.1%的人患有干眼癥，蠕形螨感染的非瞼緣炎患者中干眼癥比率也高達(dá)32.1%?？梢娙湫悟腥九c干眼癥的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。蠕形螨的感染經(jīng)常加重干眼癥的癥狀，所以治療蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的主要治療目的為控制蠕形螨的感染。以往的研究中治療蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的物理療法較少。目前臨床常用的有3種：5%茶樹油除螨濕巾、瞼板腺按摩，中藥熏蒸。但這幾種方式仍然存在治療依從性較差，癥狀改善較慢等缺點(diǎn)。IPL是由波長為500～1200 nm寬帶光譜的非相干多色光組成。IPL在治療血管擴(kuò)張癥，酒渣鼻，面部紅斑等皮膚疾病具有良好的治療功效[10-11]。因?yàn)槠渚哂邪踩⒏咝В瑹o創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，所以在皮膚科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。IPL是由Rolando Toyos博士在2002年偶然發(fā)現(xiàn)的，從此開啟了IPL在眼科的逐步應(yīng)用[12]。許多研究表明IPL在對蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼癥具有良好的治療效果[13]。其中研究較多的類型為IPL對瞼板腺功能障礙類干眼癥的治療效果，并發(fā)現(xiàn)其具有良好治療效果[14-16]。據(jù)文獻(xiàn)中記載采用IPL治療MGD相關(guān)性干眼做為期3a的回顧性研究，其中91例患者中有87%患者淚膜破裂時間顯著改善，93%患者治療后癥狀得到改善[14]143-148。在本研究中可以發(fā)現(xiàn)相同治療時間下強(qiáng)脈沖光聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液較5%茶樹油除螨濕巾聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液在提高BUT，改善臨床主觀癥狀、體征及殺滅螨蟲等方面具有更良好的治療效果。并且其具有安全、無痛、患者更容易耐受等優(yōu)點(diǎn)。以往的研究顯示其可能機(jī)制有兩種：第一IPL治療過程中局部組織溫度升高，瞼脂的分泌增加，會促進(jìn)淚膜會更急穩(wěn)定，從而改善蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的癥狀[12]140-143。第二螨蟲作為瞼緣炎及瞼板腺功能障礙的一個重要致病因素，IPL可以減少眼瞼皮膚表面細(xì)菌和(或)螨蟲的數(shù)量。所以控制螨蟲數(shù)量可有效減輕瞼緣炎癥狀。另外Pireto等[17]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過IPL治療的患者，可以在皮膚表面檢查到凝固的螨蟲，且表皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤減少。這也可以證實(shí)IPL對蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥治療的有效性。

綜上所述，IPL對蠕形螨瞼緣炎相關(guān)性干眼癥具有較好的治療效果，且具有安全、無痛、高效，穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。所以IPL逐漸應(yīng)用于眼科，對臨床及患者有實(shí)際應(yīng)用意義。未來應(yīng)逐步探討IPL在更多臨床方面的應(yīng)用價值。