牛夢(mèng)迪，王海林，牛彤彤，曹珍珎

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；2.沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110000)

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是一種多發(fā)于中老年女性的眼病[1]，受此病影響的患者通常會(huì)出現(xiàn)視物變形和視力的急劇下降。該病以前被認(rèn)為是無(wú)法治愈的疾病，但自從1991年引入外科手術(shù)(平坦部玻璃體切除術(shù))以來(lái)，黃斑裂孔現(xiàn)在可以通過(guò)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療[2]，可在不同程度上恢復(fù)患者的最佳矯正視力(BCVA)[3]。由于BCVA代表基本的視覺(jué)功能，以往普遍用來(lái)表示手術(shù)后的視功能恢復(fù)情況。事實(shí)上，視功能檢測(cè)指標(biāo)除了BCVA，還有許多更為細(xì)致及敏感的檢測(cè)手段。比如微視野計(jì)所測(cè)出的視網(wǎng)膜敏感度[4]。微視野計(jì)可以為黃斑功能評(píng)估提供兩種主要的測(cè)量指標(biāo)：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均敏感度和注視性質(zhì)[5-6]。由于黃斑裂孔會(huì)導(dǎo)致中心視力喪失，因此受此病影響的患者會(huì)使用視網(wǎng)膜的其他部分來(lái)進(jìn)行注視。 這些“新中心凹”被稱(chēng)為優(yōu)選的視網(wǎng)膜注視位點(diǎn)(PRL)[7]。黃斑裂孔手術(shù)在解剖學(xué)上取得成功之后，人們可能會(huì)期待視覺(jué)功能的大幅度提高以及PRL位置又回到黃斑中心凹。 但大量研究顯示，術(shù)后PRL會(huì)在一定程度上移向中心凹，卻不會(huì)回到黃斑中心凹。

此次研究的目的是觀察特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)前后注視性質(zhì)和視敏度的變化，并探討其與手術(shù)前后黃斑視功能變化的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2018年12月至2019年12月在我院進(jìn)行黃斑裂孔手術(shù)的患者28例，共30只眼納入研究。所有患者通過(guò)病史采集、間接檢眼鏡及OCT(德國(guó)Heidelberg公司Spectralis OCT)診斷為特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)，采用Gass分級(jí)系統(tǒng)確定黃斑裂孔的發(fā)展階段，并且手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)中觀察并確定了黃斑裂孔。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

青光眼、重度白內(nèi)障、近視度數(shù)>-6.00 D、眼內(nèi)手術(shù)史、IMH原發(fā)術(shù)后未閉合者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

采用MAIA微視野計(jì)行微視野檢查。它有眼球跟蹤系統(tǒng)，通過(guò)即時(shí)影像的定標(biāo)，以25禎/秒的眼位追蹤系統(tǒng)確保眼球移動(dòng)的補(bǔ)償，隨時(shí)根據(jù)眼球的運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整刺激光斑，從而保證了刺激光斑精確地投射在視網(wǎng)膜的特定位置上。它可以為視網(wǎng)膜功能評(píng)價(jià)提供視網(wǎng)膜敏感度和注視點(diǎn)，并能為手術(shù)前后的功能變化提供詳細(xì)而準(zhǔn)確的信息。記錄患眼黃斑10°區(qū)域AT、PRL移動(dòng)距離、黃斑中心凹2°固視率P1和4°固視率P2。Fujii[8]等分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估注視穩(wěn)定性，以P1≥75%為注視穩(wěn)定；P1<75%且P2≥75%為注視相對(duì)不穩(wěn)定；P2<75%為注視不穩(wěn)定，P1≥50%為中心注視；P1≥25%但<50%為弱中心注視；P1<25%為旁中心注視。此外，還可以在前后兩次檢查中使用隨訪(fǎng)模式，此模式下可由機(jī)器自動(dòng)計(jì)算出兩次檢查中的PRL移動(dòng)距離。檢查由同一名有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生完成，所有患者的微視野檢查均在未散瞳的情況下完成。以術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月為檢查節(jié)點(diǎn)，均采用相同的設(shè)備和方法行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)眼科檢查，見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)字7638和7832分別代表兩次檢查中的PRL位置，信息欄顯示，此兩次檢查的PRL移動(dòng)距離為1.11°

2 結(jié) 果

2.1 一般特征

28例患者中男性7例(7只眼)，女性21例(23只眼)。其中右眼14只，左眼16只，平均年齡(63.65±3.54)歲；平均黃斑裂孔最小直徑為(521.12±146.83)μm；視力下降平均時(shí)間為(4.63±2.97)個(gè)月；術(shù)前BCVA(logMAR)為(1.09±0.23)。

2.2 解剖結(jié)果

OCT顯示所有的IMH患者均經(jīng)一次手術(shù)即達(dá)到裂孔閉合，隨訪(fǎng)期間無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 注視性質(zhì)的改變

30只眼中術(shù)前有13.3%表現(xiàn)為穩(wěn)定中心注視，46.7%表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定中心注視，26.7%表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定弱中心注視，13.3%表現(xiàn)為旁中心注視。術(shù)后6個(gè)月時(shí)80%表現(xiàn)為穩(wěn)定中心注視，20%表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定弱中心注視。術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的注視性質(zhì)存在差異(Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，Z=-3.672，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后的注視性質(zhì)變化[n(%)]

術(shù)后表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定中心注視的6只眼中，其中4只眼術(shù)前表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定弱中心注視，2只眼術(shù)前表現(xiàn)為旁中心注視。這6只眼術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的PRL位置均無(wú)明顯改變，視力也無(wú)明顯提高。

2.4 PRL移動(dòng)距離與BCVA改善量的相關(guān)性分析

術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月(r=0.5276，P<0.01)、術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月(r=0.802，P<0.01)、術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月(r=0.5995，P<0.01)的PRL的移動(dòng)距離均與相應(yīng)階段的BCVA改變量呈正相關(guān)，見(jiàn)圖2～4。

術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月PRL移動(dòng)距離

術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月PRL移動(dòng)距離

術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月PRL移動(dòng)距離

2.5 手術(shù)前后BCVA，AT的變化

在6個(gè)月的隨訪(fǎng)中，BCVA(logMAR)明顯改善，從基線(xiàn)時(shí)的(1.09±0.23)明顯改善至術(shù)后6個(gè)月的(0.48±0.15)(P<0.01)，但術(shù)后1個(gè)月(0.93±0.17)與術(shù)前相比無(wú)顯著改善(P=0.177)，術(shù)后3個(gè)月(0.63±0.19)(P<0.01)、術(shù)后6個(gè)月(0.48±0.15)(P<0.01)均有顯著改善，見(jiàn)圖5。

圖5 BCVA變化趨勢(shì)折線(xiàn)圖

術(shù)后6個(gè)月時(shí)AT明顯提高，從基線(xiàn)時(shí)的(20.55±2.47)dB提高至術(shù)后6個(gè)月的(23.07±2.18)dB(P<0.01)，其中術(shù)后1個(gè)月(22.63±1.97)與術(shù)前相比有顯著改善(P<0.05)。術(shù)后保留IS/OS層的患者獲得更好的AT，見(jiàn)圖6。

圖6 AT變化趨勢(shì)折線(xiàn)圖

3 討 論

近年來(lái)，隨著特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)技術(shù)的發(fā)展成熟，大部分術(shù)后都可獲得出色的解剖學(xué)結(jié)果，但功能結(jié)果并不總是那么令人滿(mǎn)意[9-10]。 雖然許多研究結(jié)果表明，特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后，視力有明顯改善(2行或以上)[10]29-34，然而，至少一半的患者術(shù)后視力仍很低。 很難解釋解剖結(jié)果與功能結(jié)果之間的差異。有人嘗試通過(guò)OCT上顯示的黃斑形態(tài)學(xué)中發(fā)現(xiàn)的殘留異常來(lái)解釋這一現(xiàn)象[11]，但是這種解釋并不總是得到其他研究的支持：只有極少量的黃斑形態(tài)學(xué)上的缺陷可以預(yù)測(cè)術(shù)后的視力結(jié)果。有研究定義術(shù)語(yǔ)“功能黃斑裂孔關(guān)閉”，闡述了視細(xì)胞的向心移動(dòng)和視力的改善。而更廣泛的術(shù)語(yǔ)“解剖黃斑裂孔關(guān)閉”，只是表面上裂孔關(guān)閉，可能是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層未發(fā)生向心移動(dòng)而導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)增生，此時(shí)視力無(wú)改善[12]。

在我們6個(gè)月的隨訪(fǎng)中，所有的特發(fā)性黃斑裂孔患者均經(jīng)1次手術(shù)即達(dá)到裂孔閉合，但BCVA的提高程度卻不盡相同。為了解釋解剖結(jié)果與功能結(jié)果之間的差異，我們研究了PRL的移動(dòng)距離與注視性質(zhì)的變化以及視力結(jié)果之間的關(guān)系。

在先前的研究中，IMH患者表現(xiàn)為旁中心注視，其中一部分患者術(shù)后表現(xiàn)為中心注視[13]。在我們的研究中，術(shù)后6個(gè)月時(shí)24只眼表現(xiàn)為穩(wěn)定中心注視，6只眼表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定弱中心注視，表明注視性質(zhì)向穩(wěn)定中心注視轉(zhuǎn)變。術(shù)后6個(gè)月表現(xiàn)為穩(wěn)定中心注視的24只眼，其PRL位置與術(shù)前相比有明顯改變，BCVA也有顯著提高。術(shù)后6個(gè)月表現(xiàn)為相對(duì)不穩(wěn)定弱中心注視的6只眼，手術(shù)前后的BCVA與PRL的位置均無(wú)明顯改變，表明PRL的移動(dòng)距離是影響注視性質(zhì)改變的重要因素。

在以往的研究中，大多應(yīng)用MP-1或MP-3微視野計(jì)，有研究者通過(guò)MP-1微視野計(jì)計(jì)算出黃斑裂孔手術(shù)前后PRL的移動(dòng)距離[14]，但是人為誤差不可避免。MAIA微視野計(jì)可以通過(guò)隨訪(fǎng)模式自動(dòng)計(jì)算出兩次檢查中PRL的移動(dòng)距離，以便更好地分析其與視力改善之間的關(guān)系。在本研究中，術(shù)前至術(shù)后1個(gè)月、術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月、術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月的PRL的移動(dòng)距離均與相應(yīng)階段的BCVA改變量呈正相關(guān)。這意味著PRL的移動(dòng)距離是患者術(shù)后視力結(jié)果的重要影響參數(shù)。Nakabayashi等也發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后固視點(diǎn)之間的距離與視力的改善程度有顯著的相關(guān)性。但他們的研究對(duì)象為從術(shù)前到術(shù)后這一整體，為了研究更為細(xì)致，我們將整體劃分為3個(gè)階段，發(fā)現(xiàn)PRL的移動(dòng)距離與視力的改善程度間仍具有線(xiàn)性相關(guān)性，且術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月時(shí)這種相關(guān)性最為顯著(r=0.802，P<0.01)。但也有研究表明[14]84-89，固視點(diǎn)的移位量是術(shù)后視力的一個(gè)非常差的影響因子，PRL位置的改變對(duì)術(shù)后視力幾乎沒(méi)有影響。儀器設(shè)備不一樣以及PRL移動(dòng)距離的測(cè)量方法不一致，結(jié)果可能會(huì)不一樣。

由于BCVA反映了基本的視覺(jué)功能，因此也成為視功能評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。但我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期(術(shù)后1個(gè)月)患者的BCVA并沒(méi)有明顯提高，而AT卻有顯著改善。因此僅僅使用BCVA來(lái)評(píng)價(jià)視功能是局限的，對(duì)于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)而言，AT比BCVA更為敏感。這一結(jié)果與其他研究部分相似[13]35-39。AT是一個(gè)量化的監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜功能的指標(biāo)，與BCVA相比，可以更早、更準(zhǔn)確地提供黃斑區(qū)功能改變程度的詳細(xì)信息。黃斑裂孔術(shù)后AT首先迅速恢復(fù)，此時(shí)BCVA無(wú)變化。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月時(shí)相比AT無(wú)顯著改善，而B(niǎo)CVA卻有顯著提高。因此BCVA的提高是建立在AT改善的基礎(chǔ)之上的。BCVA的提高相對(duì)于AT表現(xiàn)出了“滯后性”。因此AT可作為比最佳矯正視力更為敏感的視功能觀測(cè)指標(biāo)。以往的研究發(fā)現(xiàn)，與BCVA、裂孔直徑相比，AT可以更全面地反映IMH患者視網(wǎng)膜功能[13]35-39，但本研究中發(fā)現(xiàn)的“滯后性”還需進(jìn)一步探究其機(jī)制。

先前的研究報(bào)道中專(zhuān)家們還研究了其他可能影響術(shù)后視力的因素。術(shù)前IS/OS缺損直徑或面積、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度[15]、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均敏感度、術(shù)前最佳矯正視力差，圍手術(shù)期的并發(fā)癥，年齡相關(guān)性黃斑變性[16]，固視穩(wěn)定性的變化均被視為影響視力預(yù)后的相關(guān)因素。

我們研究的局限性在于相對(duì)比較短的隨訪(fǎng)周期。然而，這項(xiàng)研究表明，特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后注視性質(zhì)會(huì)向穩(wěn)定中心注視轉(zhuǎn)變，PRL的移動(dòng)距離是特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后視力結(jié)果及注視性質(zhì)的重要影響因素。AT應(yīng)該是比最佳矯正視力更為敏感的視功能觀測(cè)指標(biāo)。黃斑裂孔參數(shù)(基礎(chǔ)直徑，黃斑裂孔指數(shù)等)、術(shù)前IS/OS缺損直徑或面積以及固視穩(wěn)定性的變化對(duì)視力預(yù)后的綜合評(píng)估需要進(jìn)一步研究。