楊道輝，袁海霞, ，吳愛(ài)琴，夏罕生, ，范培麗, ，王文平,

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院超聲科，福建 廈門(mén) 361015；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

乳腺癌是全球女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)［1］。常規(guī)超聲檢查價(jià)格低廉、無(wú)電離輻射、可反復(fù)多次檢查，是臨床上篩查乳腺疾病的常用方法。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）是臨床上常規(guī)灰階超聲診斷乳腺良惡性疾病最常用的標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用［2］。一些研究［3-4］表明，BI-RADS診斷乳腺癌具有很高的靈敏度，但同時(shí)具有較高的假陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)致許多患者接受不必要的穿刺活檢。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一種純血池成像技術(shù)能隨血液進(jìn)入組織及病灶的毛細(xì)血管網(wǎng)。不僅能顯示乳腺病灶的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，還能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察乳腺組織及病灶內(nèi)微循環(huán)灌注特征。本研究旨在探究乳腺良惡性病變的CEUS聲像圖特征，以期提高乳腺疾病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧并分析2019年4月—2020年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院經(jīng)粗針穿刺或手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)的66例女性乳腺占位性病變，其中惡性腫瘤41例，良性病變25例。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲及CEUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 成年女性患者；② 術(shù)前未行放化療及其他治療；③ 既往無(wú)造影劑過(guò)敏史；④ 無(wú)嚴(yán)重心肺功能疾?。虎?無(wú)其他器官惡性腫瘤病史。

1.2 儀器與方法

所有的病灶都采用美國(guó)GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)灰階CEUS觀察?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉、充分暴露雙側(cè)乳腺，使用ML6-15高頻線陣探頭行常規(guī)超聲檢查，對(duì)可疑病灶進(jìn)行多切面掃查，觀察病灶的大小、形態(tài)、位置等。隨后切換至CEUS模式，使用9L高頻線陣探頭，采用低機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）下雙幅實(shí)時(shí)諧波CEUS技術(shù)。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），每次使用前用5 mL生理鹽水進(jìn)行溶解，充分振蕩混勻后，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注4.0 mL，隨后用5 mL生理鹽水沖管。注入造影劑后，叮囑患者平靜呼吸。在注入造影劑的同時(shí)，對(duì)乳腺病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)觀察，連續(xù)存儲(chǔ)并記錄造影劑注入后90 s內(nèi)乳腺病灶的造影動(dòng)態(tài)圖像，并持續(xù)觀察至病灶內(nèi)造影劑廓清。

1.3 超聲觀察指標(biāo)

所有超聲圖像由高年資（5年以上）超聲科醫(yī)師進(jìn)行分析。常規(guī)超聲觀察乳腺病灶位置、回聲、大小，以及病灶內(nèi)彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）血流分布情況等。選擇病灶內(nèi)血流最豐富的切面，切換至CEUS模式，造影劑經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注后，觀察并記錄乳腺病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、造影劑填充方向、病灶周?chē)欠裼写┲а?、達(dá)峰時(shí)間、達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度、CEUS后病灶增強(qiáng)范圍、增強(qiáng)方式及病灶高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床及病理學(xué)檢查結(jié)果

66例乳腺病變患者均為女性，惡性腫瘤患者平均年齡（54.1±9.6）歲，良性病變患者平均年齡（43.1±8.4）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均行穿刺活檢或外科手術(shù)治療，66例乳腺病灶中，最終病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)41例為乳腺惡性腫瘤，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌36例，導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomainsitu，DCIS）3例，包裹內(nèi)乳頭狀癌1例，黏液癌1例。25例為乳腺良性病變，其中乳腺病及纖維腺瘤17例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例，炎性病變3例。

2.2 CEUS表現(xiàn)

CEUS顯示，乳腺惡性腫瘤及良性病變?cè)谠煊皠┨畛浞较颉EUS后病灶大小、是否有蟹足樣穿支血管、增強(qiáng)方式及病灶內(nèi)高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。27例（65.9%）乳腺惡性腫瘤造影劑呈由外向內(nèi)填充，僅9例（36.0%）乳腺良性病變?cè)煊皠┏氏蛐男蕴畛洹?2例（78.0%）乳腺惡性腫瘤CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大，而僅8例（32.0%）乳腺良性病變CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大。25例（61.0%）乳腺惡性腫瘤CEUS后病灶周?chē)梢?jiàn)扭曲的蟹足樣穿支血管，僅8例（32.0%）乳腺良性病變CEUS后病灶周邊可見(jiàn)穿支血管。32例（78.0%）乳腺惡性腫瘤表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，僅8例（32.0%）良性病變呈不均勻增強(qiáng)。CEUS時(shí)乳腺惡性腫瘤與良性病變?cè)谶_(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度、開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間等聲像圖方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。乳腺惡性腫瘤與良性病變的病灶CEUS達(dá)峰時(shí)均以高增強(qiáng)表現(xiàn)為主，39例（95.1%）乳腺惡性腫瘤及21例（84.0%）良性病變均呈高增強(qiáng)表現(xiàn)，但乳腺惡性腫瘤病灶高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間為（66.9±24.6）s，良性病變僅為（56.2±26.8）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，圖1、2）。

表1 乳腺病灶CEUS聲像圖特征

圖1 乳腺惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺纖維腺瘤的超聲表現(xiàn)

2.3 CEUS的診斷效能

CEUS后病灶范圍增大診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及曲線下面積（area under curve，AUC）分別為78.0%、68.0%、74.2%及0.73；不均勻增強(qiáng)診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC分別為78.0%、68.0%、74.2%及0.73；病灶周?chē)纷銟友茉\斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC分別為63.4%、78.0%、68.2%及0.70；造影劑由外向內(nèi)填充診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及AUC分別為65.9%、64.0%、65.2%及0.65。持續(xù)高增強(qiáng)時(shí)間以62.5 s作為截?cái)嘀翟\斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度、特異度及AUC分別為69.2%、66.7%及0.70。

3 討 論

常規(guī)超聲和鉬靶X線檢查是乳腺腫瘤篩查較常用的檢查手段，但是部分早期及BI-RADS 3、4級(jí)乳腺惡性腫瘤常規(guī)二維超聲及鉬靶X線檢查的影像學(xué)特征不明顯，診斷困難。Sun等［5］比較了常規(guī)灰階超聲、鉬靶X線檢查及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)乳腺良惡性病變的診斷效能，發(fā)現(xiàn)MRI診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確度和靈敏度分別為86.9%和95.5%，診斷效能優(yōu)于常規(guī)灰階超聲及鉬靶X線檢查。但是MRI檢查無(wú)法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察病灶影像學(xué)特征且檢查禁忌較多，如嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏、對(duì)腎臟的毒性作用、幽閉恐懼癥及金屬植入物檢查的禁忌等。近年來(lái)有相關(guān)研究［6-7］發(fā)現(xiàn)，CEUS診斷乳腺良惡性病變的診斷效能與增強(qiáng)MRI相仿甚至略?xún)?yōu)。CEUS檢查以簡(jiǎn)便、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察及能重復(fù)多次檢查等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。以聲諾維為代表的第二代“純血池”CEUS造影劑能進(jìn)入乳腺組織及病灶的毛細(xì)血管網(wǎng)，實(shí)時(shí)清晰、準(zhǔn)確地顯示病灶及周?chē)袤w的微循環(huán)血流灌注情況，有助于診斷及鑒別診斷乳腺惡性腫瘤［8］。

盡管有許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)乳腺惡性腫瘤的CEUS聲像圖特征進(jìn)行過(guò)研究，但是目前仍然缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，限制了CEUS在乳腺疾病中的廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外研究［9-16］結(jié)果顯示，CEUS有助于乳腺良惡性疾病的診斷及鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，乳腺惡性腫瘤CEUS時(shí)顯示增強(qiáng)范圍較常規(guī)超聲增大，病灶周?chē)梢?jiàn)蟹足樣穿支血管，病灶以向心性不均勻增強(qiáng)為主。乳腺惡性腫瘤受血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體影響，腫瘤外周有許多新生微血管，使其不斷向周?chē)M織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，因此CEUS時(shí)乳腺惡性腫瘤病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大，而乳腺良性病變CEUS時(shí)病灶范圍與常規(guī)灰階超聲比較無(wú)明顯變化［17-20］。本研究結(jié)果顯示，78.0%的乳腺惡性腫瘤在CEUS時(shí)顯示病灶范圍較常規(guī)灰階超聲檢查時(shí)增大，而僅有32.0%的乳腺良性病變CEUS后病灶范圍較常規(guī)灰階超聲增大。研究［21-22］指出，約66.7%的乳腺惡性腫瘤病灶范圍被常規(guī)超聲檢查低估，且被低估部分的組織在病理學(xué)上多數(shù)為DCIS及DCIS伴局部浸潤(rùn)，這些病灶在常規(guī)超聲上以非腫塊型為主。而CEUS通過(guò)病灶微循環(huán)高灌注特征可以清楚地顯示病灶浸潤(rùn)范圍及血流灌注特征，彌補(bǔ)常規(guī)超聲對(duì)病灶微循環(huán)顯示的不足。因此，CEUS后病灶范圍增大不僅有助于診斷乳腺惡性腫瘤，也有助于準(zhǔn)確地判斷乳腺惡性腫瘤病灶浸潤(rùn)范圍。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以刺激乳腺組織生成新生血管延伸到惡性腫瘤中，形成血管網(wǎng)絡(luò)。由于惡性腫瘤的異質(zhì)性，其內(nèi)部血管走行雜亂、扭曲、變形。而良性病變滋養(yǎng)血管走行平直，多數(shù)沿著病灶周?chē)咝校?3-24］。本研究顯示，CEUS時(shí)乳腺惡性腫瘤周?chē)尸F(xiàn)蟹足樣滋養(yǎng)血管，而乳腺良性病變周邊可見(jiàn)少數(shù)走行平直或環(huán)繞病灶走行的滋養(yǎng)血管。CEUS造影劑微泡作為純血池顯像劑，能夠真實(shí)地顯示病灶內(nèi)部及外周的微循環(huán)灌注特征。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤病灶以向心性增強(qiáng)為主（65.9%），而良性病變多數(shù)表現(xiàn)為非向心性增強(qiáng)（64.0%）。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者［25-26］的研究也發(fā)現(xiàn)，DCIS及DCIS伴局部浸潤(rùn)主要表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，因?yàn)槟[瘤的血管生成與腫瘤細(xì)胞釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子密切相關(guān)，惡性腫瘤病灶外周帶微血管密度要高于中央?yún)^(qū)。本研究中78%的乳腺惡性腫瘤以不均勻增強(qiáng)為主，而68%的良性病變表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，與既往文獻(xiàn)［14］報(bào)道相符。因此，通過(guò)CEUS觀察病灶內(nèi)造影劑填充方向、CEUS后病灶大小、是否有蟹足樣穿支血管及增強(qiáng)方式等聲像圖特征，有助于診斷和鑒別診斷乳腺良惡性病變。

乳腺惡性腫瘤由于病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管豐富，CEUS呈典型高增強(qiáng)表現(xiàn)，而乳腺良性病變CEUS增強(qiáng)表現(xiàn)尚存在一些爭(zhēng)論，一些學(xué)者［12，27］認(rèn)為，乳腺良性病變CEUS主要表現(xiàn)為等增強(qiáng)或者低增強(qiáng)；也有研究［28-29］發(fā)現(xiàn)，乳腺良性病變尤其是伴導(dǎo)管上皮增生的纖維腺瘤血供較周?chē)袤w明顯豐富，CEUS以高增強(qiáng)表現(xiàn)為主。而本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)乳腺良性病變CEUS時(shí)增強(qiáng)程度高于周?chē)袤w組織，其中4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和3例炎性病變均表現(xiàn)為高增強(qiáng)，14例乳腺病和纖維腺瘤呈高增強(qiáng)表現(xiàn)。這是由于良性病變和惡性腫瘤病灶內(nèi)新生血管的生成，微血管密度較周?chē)袤w更高，微循環(huán)灌注量更大，因此乳腺良惡性病變?cè)贑EUS時(shí)均以高增強(qiáng)表現(xiàn)為主。本研究中乳腺惡性腫瘤CEUS時(shí)多數(shù)呈持續(xù)高增強(qiáng)［（66.9±24.6）s］表現(xiàn)且造影劑廓清緩慢；雖然良性病變也以高增強(qiáng)表現(xiàn)為主，但造影劑廓清速度更快，高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間比惡性腫瘤短［（56.2±26.8）s］（P＜0.05）。Zhao等［30］的研究也發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性腫瘤的造影劑廓清時(shí)間比良性病變延長(zhǎng)，這可能是由于惡性腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)密集，走行扭曲、雜亂。通過(guò)比較乳腺惡性腫瘤與良性病變的高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間差異，有助于鑒別高增強(qiáng)的乳腺良性病變與惡性腫瘤。

本研究存在不足之處：① 納入的患者數(shù)量不多，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。② 通過(guò)回放觀察動(dòng)態(tài)圖像，讀取病灶開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及高增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間存在一定誤差。③ 選擇血供豐富的切面進(jìn)行CEUS檢查，單一的切面不足以全面地評(píng)價(jià)病灶的微循環(huán)特征。

綜上所述，CEUS定性分析對(duì)鑒別診斷乳腺良惡性病變具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，能為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的病灶切緣信息，因此，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用CEUS。