王伊龍

穿支動(dòng)脈粥樣硬化?。╞ranch atheromatous disease，BAD）是急性缺血性卒中的常見(jiàn)類型，最早由Caplan[1]于1989年提出。常見(jiàn)的穿支動(dòng)脈包括豆紋動(dòng)脈（lenticulostriate arteries，LSA）、腦橋旁正中動(dòng)脈（paramedian pontine arteries，PPA）、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、Heubner’s動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈等。目前關(guān)于BAD的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療尚無(wú)定論。根據(jù)近年來(lái)的研究結(jié)果，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦小血管病分會(huì)發(fā)布了《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》[2]。本文針對(duì)此共識(shí)進(jìn)行解讀。

《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》提出BAD主要發(fā)病機(jī)制有4種：①載體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動(dòng)脈的開(kāi)口，引起B(yǎng)AD的機(jī)制是大動(dòng)脈粥樣硬化；②載體動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動(dòng)脈開(kāi)口致血管閉塞，引起B(yǎng)AD的斑塊位于責(zé)任大動(dòng)脈和穿支動(dòng)脈的交界處；③穿支動(dòng)脈開(kāi)口處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞；④穿支動(dòng)脈開(kāi)口處的不穩(wěn)定斑塊脫落致血管閉塞（圖1）。

圖1 穿支動(dòng)脈粥樣硬化病的病理形式[2]

共識(shí)還根據(jù)供血區(qū)域和臨床表現(xiàn)對(duì)BAD進(jìn)行了分類。按照供血區(qū)域，可以將BAD分為L(zhǎng)SA和PPA病變。LSA供血區(qū)域的缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)常有：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、偏身感覺(jué)障礙、認(rèn)知功能下降，優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)及精神心理障礙，非優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)偏側(cè)忽視癥等[3]。PPA供血區(qū)域的缺血性腦血管病臨床表現(xiàn)常有：偏側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)及中樞性面癱等[4]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將BAD分為以下3種形式，①刻板的TIA：典型代表有內(nèi)囊預(yù)警綜合征和腦橋預(yù)警綜合征[5-6]。②急性腔隙性腦梗死：臨床表現(xiàn)類似于小血管病所導(dǎo)致的經(jīng)典腔隙綜合征。③早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）：表現(xiàn)為急性期出現(xiàn)腦梗死癥狀，隨后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，病情進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)偏側(cè)肢體全癱[7]。

關(guān)于BAD的輔助檢查，《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》指出HR-MRI對(duì)圖像重建后可以清晰顯示血管斑塊的位置、大小、斑塊的成分和穩(wěn)定性。MRI全腦管壁成像（wholebrain vessel wall imaging，WB-VWI）能對(duì)顱內(nèi)直徑較大的穿支動(dòng)脈（如LSA）顯影，有條件的醫(yī)院可以對(duì)LSA進(jìn)行WB-VWI檢查。完善顱內(nèi)、顱外血管及心臟檢查有助于對(duì)卒中的病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)行鑒定。完善實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)（包括血小板計(jì)數(shù)），血脂、糖化血紅蛋白、Hcy、胱抑素C，凝血功能檢查（包括D-二聚體）、風(fēng)濕免疫及腫瘤指標(biāo)等。

該共識(shí)基于供血區(qū)域提出了BAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范了臨床工作中對(duì)BAD的診斷。LSA區(qū)域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DWI顯示相應(yīng)供血區(qū)的梗死灶在水平位累及3個(gè)層面及以上；③LSA供血區(qū)域?yàn)榇蟛糠謿ず?、蒼白球外側(cè)部、尾狀核頭部和體部、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊上部和腦室周?chē)姆派涔?。PPA區(qū)域缺血性卒中：DWI顯示梗死灶與腦橋腹側(cè)的腦表面相連，病灶靠近中線、位于一側(cè)且不超過(guò)中線。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示責(zé)任大血管狹窄≥50%；②影像學(xué)提示顱內(nèi)大動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈存在可引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的不穩(wěn)定斑塊；③DWI顯示存在皮層梗死、分水嶺梗死及多發(fā)腦梗死；④其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性腦栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等。

關(guān)于BAD的治療，《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》指出無(wú)論哪一種發(fā)病形式的BAD，目前治療方面均缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。建議無(wú)論哪一種臨床表現(xiàn)，在早期rt-PA靜脈溶栓的基礎(chǔ)上，盡早完成頭顱MRA+DWI檢查，有條件的進(jìn)行HR-MRI及增強(qiáng)序列檢查。

對(duì)于出現(xiàn)END的患者，專家一致建議在12～24 h內(nèi)應(yīng)用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）；對(duì)臨床表現(xiàn)為T(mén)IA的患者，多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)用替羅非班有效，專家建議在出現(xiàn)癥狀時(shí)即刻應(yīng)用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)30 min，后靜脈輸注0.1 μg·kg-1·min-1維持至少24～48 h）。隨后給予基于西洛他唑的雙重抗血小板治療或西洛他唑聯(lián)合抗凝治療。西洛他唑每日200 mg聯(lián)合阿司匹林每日100 mg（負(fù)荷劑量300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（負(fù)荷劑量225 mg）聯(lián)用至少1周后改為任一抗血小板藥物單獨(dú)治療可顯著減緩病情進(jìn)展，如果無(wú)效，可以改用西洛他唑聯(lián)合阿加曲班或低分子肝素抗凝治療。

綜上所述，《穿支動(dòng)脈粥樣硬化病中國(guó)專家共識(shí)》提出目前WB-VWI技術(shù)可以顯示LSA，但還不能顯示其他直徑較小的穿支動(dòng)脈，可以進(jìn)一步發(fā)展7T高場(chǎng)強(qiáng)MRI技術(shù)觀察直徑較小的穿支動(dòng)脈，對(duì)BAD的病因進(jìn)行鑒別。目前對(duì)于臨床BAD患者出現(xiàn)病情進(jìn)展的機(jī)制及治療仍處于研究階段，有待于進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大規(guī)模的臨床治療試驗(yàn)，以改善BAD患者預(yù)后。