中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腦小血管病專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》編寫組

腦小血管?。╟erebral small-vessel disease，CSVD）是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見疾病，由于多起病隱匿，容易被患者甚至臨床醫(yī)師忽視。自2015年《中國(guó)腦小血管病診治共識(shí)》發(fā)表以來，人們對(duì)CSVD的認(rèn)識(shí)有了顯著提高[1]。近年來，隨著研究的深入，在CSVD危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及評(píng)價(jià)體系等方面有了快速進(jìn)展。基于此背景，中國(guó)醫(yī)院研究型學(xué)會(huì)腦小血管病專家委員會(huì)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究成果，編寫了《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》，以體現(xiàn)CSVD領(lǐng)域研究的最新進(jìn)展，為CSVD的診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 腦小血管病概念

CSVD是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。目前對(duì)于腦小血管的定義更為寬泛，不僅包括上述小血管，還包括這些小血管周圍2～5 mm的腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)。

CSVD常見的病因分型包括：Ⅰ型，小動(dòng)脈硬化；Ⅱ型，散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）；Ⅲ型，其他遺傳性CSVD；Ⅳ型，炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管??；Ⅴ型，靜脈膠原病；Ⅵ型，其他小血管病[1-2]。根據(jù)2013年國(guó)際血管改變神經(jīng)影像標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告小組的標(biāo)準(zhǔn)，其主要影像學(xué)特征包括近期皮質(zhì)下小梗死（recent small

subcortical infarct，RSSI）、推測(cè)為血管源性的腔隙、推測(cè)為血管源性的腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensity，WMH）、血管周圍間隙（perivascular space，PVS）、腦微出血（cerebral microbleed，CMB）和腦萎縮[3]。其他影像學(xué)特征包括單個(gè)穿支動(dòng)脈病變所致的腦出血、皮層表面鐵沉積和皮層微梗死等。其他不同角度的分類方法包括出血性和非出血性CSVD、散發(fā)型和家族型CSVD及增齡相關(guān)的腦小血管譜系疾病（包括深穿支動(dòng)脈病和CAA）等。

本共識(shí)主要闡述Ⅰ型CSVD，同時(shí)也涉及部分Ⅱ型和Ⅲ型CSVD，其他類型的CSVD參照相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。

2 腦小血管病流行病學(xué)

CSVD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究表明，在60～70歲的人群中，有87%存在皮質(zhì)下WMH，68%存在腦室周圍WMH；而在80～90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下WMH，95%存在腦室周圍WMH。

根據(jù)卒中分型，我國(guó)小動(dòng)脈閉塞所致的CSVD約占缺血性卒中病因的30%[4]。CMB患病率為24%，并隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，45～50歲人群中CMB發(fā)生率約為6%，年齡≥80歲人群中可達(dá)36%[5]。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，PVS的發(fā)病率高達(dá)79.9%，基底節(jié)區(qū)PVS的發(fā)病率略高于白質(zhì)區(qū)[6]。

CSVD引起的卒中復(fù)發(fā)率較大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中復(fù)發(fā)率略低，CSVD合并高血壓1年卒中復(fù)發(fā)率為14%，其中不合并高血壓者復(fù)發(fā)率為9.3%[7]。

3 腦小血管病危險(xiǎn)因素

CSVD的危險(xiǎn)因素較多，可分為不可干預(yù)和可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩大類。前者主要包括年齡和遺傳因素，性別和種族因素目前尚有爭(zhēng)議。高血壓是CSVD最明確、最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，此外，血壓變異性與CSVD影像學(xué)標(biāo)志物（尤其是WMH）高負(fù)荷相關(guān)[8]。其他可干預(yù)危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。

4 腦小血管病發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，CSVD是一種動(dòng)態(tài)變化的全腦功能紊亂性疾病，神經(jīng)血管單元（neurovascular unit，NVU）功能異常在發(fā)病過程中起重要作用。神經(jīng)血管單元由神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞組成，這些細(xì)胞相互作用，共同調(diào)節(jié)液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)，調(diào)節(jié)腦血流，維持和修復(fù)髓鞘，清除代謝產(chǎn)物，以實(shí)現(xiàn)正常的細(xì)胞功能[9]。

任何原因引起的NVU結(jié)構(gòu)或功能改變均可導(dǎo)致CSVD。常見機(jī)制包括慢性腦缺血與低灌注、內(nèi)皮功能障礙及血腦屏障破壞、組織間液回流障礙、炎癥反應(yīng)和遺傳因素等，不同機(jī)制間存在交互作用。其中，慢性腦缺血與低灌注是較重要的致病機(jī)制，尤其是在增齡相關(guān)性CSVD中。年齡、高血壓等因素可引起微小血管損傷，出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、管壁增厚、管腔變窄甚至閉塞，導(dǎo)致腦血流降低，慢性腦缺血引起髓鞘脫失，出現(xiàn)腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變，最終進(jìn)展為影像學(xué)上的WMH；而小血管急性閉塞導(dǎo)致局部急性缺血，可引起RSSI。血管內(nèi)皮功能障礙是CSVD的早期改變，可影響腦灌注導(dǎo)致髓鞘受損；同時(shí)緊密連接蛋白的表達(dá)下降，血腦屏障受損增加血管的滲漏，血漿白蛋白等大分子物質(zhì)通過血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)造成腦白質(zhì)病變。PVS是腦內(nèi)類淋巴系統(tǒng)的一部分，其功能失調(diào)可能會(huì)影響間質(zhì)液的引流，并阻礙組織中代謝物的清除。

5 腦小血管病病理表現(xiàn)

CSVD的病理改變主要包括小動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)透明樣變性、纖維素樣壞死、淀粉樣變性、PVS擴(kuò)大、微小動(dòng)脈瘤、血腦屏障破壞、血管炎等[10]。腔隙的病變血管可見透明變性、玻璃樣變性、小動(dòng)脈壞死、血管壁纖維素樣壞死等。WMH的病變區(qū)域可存在灶性腦白質(zhì)脫髓鞘，神經(jīng)纖維密度減少，多灶性腦白質(zhì)微梗死及膠質(zhì)細(xì)胞增生等病理變化。CMB的血管周圍可見新鮮紅細(xì)胞或含鐵血黃素顆粒沉積，或吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。擴(kuò)大的PVS常與腔隙和WMH合并存在。

6 腦小血管病臨床表現(xiàn)

CSVD的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，分為急性缺血性CSVD和慢性隱匿起病的臨床綜合征。急性缺血性CSVD表現(xiàn)為特定的腔隙綜合征，慢性CSVD可無臨床癥狀，多依靠影像學(xué)檢查診斷。隨著CSVD負(fù)擔(dān)逐漸加重，患者可出現(xiàn)認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、情感障礙和二便障礙等癥狀。長(zhǎng)期以來，臨床醫(yī)師對(duì)CSVD所致的慢性臨床癥狀缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。下面根據(jù)CSVD的不同影像學(xué)表現(xiàn)闡述其臨床特點(diǎn)。

6.1 近期皮質(zhì)下小梗死

RSSI常表現(xiàn)為急性發(fā)病的特定腔隙綜合征，經(jīng)典的5種綜合征包括純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征和感覺運(yùn)動(dòng)性卒中，一般預(yù)后較好。

6.2 腔隙

腔隙一般是皮層下梗死的壞死組織被清除后殘留于腦組織內(nèi)的小腔洞。部分表現(xiàn)為與既往相對(duì)應(yīng)的卒中癥狀，但多數(shù)缺乏明確對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可為數(shù)次輕偏癱后出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能下降，如認(rèn)知功能減退甚至血管性癡呆、平衡失調(diào)、步態(tài)障礙、尿失禁和情感障礙等。腔隙所導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退以執(zhí)行功能減退為主。運(yùn)動(dòng)障礙方面，腔隙數(shù)目增多與步速減慢、步基增寬和平衡能力下降有關(guān)；丘腦和額葉腔隙與步速減慢、步幅縮小、步頻減慢有關(guān)[11]。

6.3 腦白質(zhì)高信號(hào)

WMH導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降主要表現(xiàn)為信息處理速度減慢和執(zhí)行功能下降，記憶功能相對(duì)完整。WMH所致認(rèn)知功能損害程度取決于WMH位置、體積和患者的認(rèn)知儲(chǔ)備。WMH導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)多為步態(tài)異常（步速減慢、步長(zhǎng)變短、步頻變慢、步寬增寬、步態(tài)參數(shù)變異性增大）、平衡能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。此外，WMH還與社區(qū)老年人新發(fā)抑郁癥有關(guān)，可增加卒中后抑郁和二便障礙的風(fēng)險(xiǎn)[13]。也有學(xué)者認(rèn)為WMH通過認(rèn)知損害介導(dǎo)二便障礙的發(fā)生。

6.4 腦微出血

CMB所導(dǎo)致的臨床癥狀與其位置、數(shù)量密切相關(guān)。目前認(rèn)為CMB可導(dǎo)致總體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能和信息處理速度的下降[14-15]。目前關(guān)于CMB與運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)研究相對(duì)較少，且研究結(jié)論尚不一致。有研究發(fā)現(xiàn)CMB與步長(zhǎng)、Tinettie評(píng)分及站起-走測(cè)試量表（timed up and go，TUG）評(píng)分顯著相關(guān)；額葉、顳葉和基底節(jié)區(qū)CMB數(shù)目與步長(zhǎng)變短有關(guān)，顳葉CMB數(shù)目與步速下降有關(guān)[16]。

6.5 血管周圍間隙

PVS相關(guān)的臨床癥狀還在探索階段。多項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)PVS與信息處理速度降低、執(zhí)行功能降低和血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[17]。但一項(xiàng)納入了5項(xiàng)大型研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，健康老年人中PVS與認(rèn)知功能無關(guān)[18]。目前關(guān)于PVS與運(yùn)動(dòng)障礙的研究十分有限。既往有個(gè)案報(bào)道指出嚴(yán)重的紋狀體區(qū)PVS與帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，可能是由于嚴(yán)重的PVS影響紋狀體結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而導(dǎo)致錐體外系癥狀。

6.6 腦萎縮

腦萎縮與認(rèn)知功能下降、運(yùn)動(dòng)功能障礙密切相關(guān)。不同部位腦萎縮所導(dǎo)致的臨床癥狀有所差異，這主要與病變腦區(qū)的功能不同有關(guān)，如顳葉萎縮主要表現(xiàn)為記憶力下降，而額葉萎縮主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、思維判斷力等下降，運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)和額頂區(qū)（與運(yùn)動(dòng)、視空間和認(rèn)知處理速度相關(guān)的區(qū)域）的萎縮與步幅變短、雙足站立時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，蒼白球體積下降、頂葉下部皮層萎縮與步基變寬有關(guān)。

推薦意見：

對(duì)于有認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、情感障礙和二便障礙的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器質(zhì)性疾病時(shí)，腦小血管病或許是臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮的重要因素。

7 輔助檢查

7.1 影像學(xué)檢查

7.1.1 常規(guī)磁共振成像

頭顱MRI是診斷CSVD的首選影像學(xué)方法，包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR等序列，推薦完善T2*加權(quán)梯度回波序列（T2*-weighted gradient-recalled echo，T2*-GRE）、SWI或增強(qiáng)T2*加權(quán)血管成像（enhanced T2*-weighted angiography，ESWAN）序列以檢測(cè)CMB。

WMH的嚴(yán)重程度可用基于MRI的Fazekas量表、Scheltens量表及年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[19-20]。CMB可應(yīng)用微出血解剖評(píng)定量表和CMB觀測(cè)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[21-22]。腦萎縮可選用線性測(cè)量和目測(cè)法，精準(zhǔn)測(cè)量推薦容積測(cè)量法。

7.1.2 顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描

頭顱CT對(duì)腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度；對(duì)發(fā)病12 h以上的急性腔隙性腦梗死也有一定作用，但敏感度不佳；對(duì)WMH、PVS和CMB的顯示均不理想。因此，不推薦頭顱CT用于CSVD的診斷。

7.1.3 其他

彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）對(duì)WMH有良好的診斷和預(yù)測(cè)作用，利用DTI技術(shù)建立的連接組學(xué)可以更具體地分析WMH導(dǎo)致功能障礙的區(qū)域以及功能連接[23-24]。功能MRI技術(shù)也具有相同的作用[25]。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI技術(shù)（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）能較好地評(píng)價(jià)血腦屏障破壞程度[26]。在腔隙成像方面，7T-MRI比3T-MRI能更精確地描述皮質(zhì)的小梗死。正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）在診斷CSVD中更傾向于定量評(píng)估腦代謝改變，在區(qū)分血管性和退行性認(rèn)知障礙中起重要作用。

7.2 臨床評(píng)估量表

CSVD患者臨床癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、情感及二便障礙等。量表對(duì)于評(píng)估臨床癥狀的嚴(yán)重程度有輔助作用。

①認(rèn)知障礙：推薦應(yīng)用MMSE、MoCA以及血管性癡呆評(píng)估量表。此外，還應(yīng)對(duì)CSVD患者的記憶、執(zhí)行、注意以及視空間等功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體可參見《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）》[27]。

②運(yùn)動(dòng)障礙：推薦應(yīng)用TUG測(cè)試、Tinetti平衡和步態(tài)量表以及簡(jiǎn)易體能測(cè)試量表評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)障礙。三維步態(tài)分析系統(tǒng)也可用于CSVD步態(tài)障礙的評(píng)價(jià)。

③其他臨床量表：二便障礙可通過尿便功能調(diào)查問卷和尿流動(dòng)力學(xué)檢查等進(jìn)行評(píng)估。情感障礙可利用焦慮、抑郁量表等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7.3 血壓評(píng)估

所有CSVD患者均應(yīng)進(jìn)行血壓評(píng)估，包括傳統(tǒng)血壓測(cè)量和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，其中24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已被廣泛應(yīng)用于臨床。血壓變異性是CSVD的危險(xiǎn)因素之一，建議有條件的情況下進(jìn)行血壓變異性的評(píng)估。血壓變異標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)是臨床評(píng)價(jià)血壓變異性的常用指標(biāo)。

7.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可協(xié)助尋找CSVD的危險(xiǎn)因素，CSVD的病理過程與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能、止凝血系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝等密切相關(guān)，可對(duì)相應(yīng)生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)。

血液檢測(cè)：常規(guī)血液檢查包括血糖、血脂、血Hcy、凝血功能及抗心磷脂抗體等。還可進(jìn)行炎性因子包括hs-CRP、IL-6等檢查；氧化應(yīng)激標(biāo)志物包括過氧化物酶體增殖物激活受體、對(duì)氧磷酶等檢查；血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物包括細(xì)胞間黏附分子-1、膠質(zhì)細(xì)胞分泌蛋白S100B等；血腦屏障損傷標(biāo)志物包括MMP、血栓調(diào)節(jié)蛋白、纖溶酶原抑制劑、血漿β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）40和Aβ42等[28]。

腦脊液檢測(cè)：CSVD認(rèn)知障礙患者腦脊液T-tau、P-tau、Aβ40以及Aβ42水平正常，CAA和阿爾茨海默病患者的Aβ40和Aβ42水平下降。腦脊液檢測(cè)和血漿Aβ水平可為CSVD的鑒別提供幫助。

7.5 基因評(píng)估

對(duì)懷疑遺傳性CSVD患者可進(jìn)行基因檢測(cè)。其中發(fā)生率較高的有NOTCH3基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病（cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）、HTRA1基因突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。╟erebral autosomalrecessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）、α-GAL基因突變導(dǎo)致的Fabry病以及TREX1基因突變導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管病變伴腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（retinal vasculopathy with cerebral leukodystrophy-like syndromes，RVCL）等[29]。

推薦意見：

①頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。RSSI、腔隙、PVS及WMH推薦完善T1WI、T2WI、FLAIR序列，DWI更推薦應(yīng)用于RSSI的鑒別，而SWI、T2*-GRE和ESWAN序列為檢測(cè)CMB的重要手段。如果條件允許可進(jìn)行DTI、功能MRI、DCE-MRI、PET等檢查以協(xié)助評(píng)估腦小血管病的嚴(yán)重程度和病理生理改變。

②對(duì)腦小血管病患者推薦采用適合的量表進(jìn)行全面的認(rèn)知功能評(píng)估，應(yīng)更關(guān)注執(zhí)行、注意、記憶等功能評(píng)價(jià)。對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙建議應(yīng)用量表對(duì)步態(tài)、平衡以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

③推薦對(duì)所有患者進(jìn)行血壓測(cè)量，條件允許可完善血壓變異性檢測(cè)。

④除常規(guī)血液學(xué)檢查外，有條件的科研機(jī)構(gòu)還可進(jìn)行其他相關(guān)標(biāo)志物的檢測(cè)。懷疑患者存在炎性疾病或具有家族遺傳傾向時(shí)，推薦進(jìn)行腦脊液或基因檢查。

8 腦小血管病診斷

如患者有血管病危險(xiǎn)因素或家族史，或隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)了CSVD的臨床表現(xiàn)，在排除了其他疾病的情況下應(yīng)考慮CSVD。診斷流程見圖1。

圖1 腦小血管病診斷流程圖

8.1 影像學(xué)診斷

頭顱MRI是檢測(cè)CSVD最重要的工具，閱片時(shí)應(yīng)該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目及范圍[2]。

①RSSI：RSSI在影像學(xué)上表現(xiàn)為近期發(fā)生的位于穿通動(dòng)脈分布區(qū)的小梗死，T1WI序列中為低信號(hào)，T2WI和FLAIR序列中為高信號(hào)，軸位最大直徑＜20 mm，冠狀位或矢狀位直徑＞20 mm。病變多分布在內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、豆?fàn)詈?、丘腦前外側(cè)以及幕下區(qū)域（腦干和小腦）。DWI序列上為高信號(hào)，可作為與陳舊性梗死灶的鑒別方法。尾狀核頭的梗死是脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞所致，病因明確，故歸入RSSI，而基底節(jié)區(qū)和內(nèi)囊直徑＞20 mm的病灶是由幾個(gè)穿通性動(dòng)脈同時(shí)閉塞導(dǎo)致，不歸入此類。

②腔隙：腔隙在MRI上表現(xiàn)為位于皮質(zhì)下的圓形或卵圓形的類似于腦脊液信號(hào)的充滿液體的腔隙，在T1WI序列中為低信號(hào)，T2WI序列中為高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列中為中心低、外周包繞高信號(hào)環(huán)，直徑為3～15 mm。在某些血管性腔隙中也發(fā)現(xiàn)FLAIR未抑制的中央高信號(hào)積液腔，但在T1WI和T2WI序列中仍呈腦脊液樣信號(hào)。影像學(xué)上腔隙應(yīng)與PVS區(qū)分，兩者在MRI上均為腦脊液樣信號(hào)，并均多發(fā)于半卵圓中心和基底節(jié)，但是直徑＜3 mm更可能是PVS，＞15 mm則更可能是RSSI，而腔隙的大小介于兩者之間。

③腦白質(zhì)高信號(hào)：WMH表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域中大小不等的異常信號(hào)，在T2WI和FLAIR序列為高信號(hào)，T1WI序列為等信號(hào)或低信號(hào)。WMH病變?cè)缙跒槲挥陬~葉和（或）枕角的小帽狀病變，隨病變加重，可延伸到皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)并發(fā)生融合，WMH還可發(fā)生于基底節(jié)和丘腦的白質(zhì)。自動(dòng)分割技術(shù)可以更精確和快速地定量WMH的負(fù)荷和進(jìn)展。

④腦微出血：CMB具有血液分解產(chǎn)物含鐵血黃素的順磁性特性，在T2*-GRE和SWI上可見小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號(hào)缺失灶，但在FLAIR、T1WI和T2WI序列中不可見。目前對(duì)CMB的直徑存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為其直徑為2～5 mm，最大可達(dá)10 mm，這個(gè)上限可以與大范圍腦出血進(jìn)行鑒別。CMB主要位于皮質(zhì)和皮質(zhì)下或深部灰質(zhì)和白質(zhì)。鈣化、空氣和腦血管畸形在SWI和T2*-GRE上也可呈低信號(hào)，可通過CT、MRI的T2WI、FLAIR序列以及MRI血管成像進(jìn)行鑒別。血管流空影在SWI不同層面上會(huì)出現(xiàn)連續(xù)移位，CMB則表現(xiàn)為突然出現(xiàn)和突然消失。

⑤血管周圍間隙：PVS表現(xiàn)為包繞血管、沿著血管走行的間隙，在影像學(xué)上，其平行血管走行時(shí)呈線樣，垂直血管走行時(shí)呈現(xiàn)圓形或卵圓形，類似于腦脊液信號(hào)。表現(xiàn)為T1WI和FLAIR序列低信號(hào)，T2WI序列高信號(hào)，直徑一般＜3 mm。PVS好發(fā)于基底節(jié)、皮質(zhì)下、腦干等部位，小腦則較少發(fā)生。

⑥腦萎縮：腦萎縮表現(xiàn)為腦體積減小，并且與腦外傷和腦梗死等損害導(dǎo)致的局部體積減小無關(guān)。在頭顱CT或MRI上可見腦體積減小、腦室擴(kuò)大，腦溝腦回增寬。目前，可應(yīng)用先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)對(duì)腦萎縮程度進(jìn)行更精確地測(cè)量。

8.2 影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分

對(duì)于CSVD，任何單一影像學(xué)標(biāo)志的診斷特異性均較低，多個(gè)影像標(biāo)志同時(shí)存在則能極大地提高診斷特異性。Staals等[30]提出了一個(gè)可以全面評(píng)價(jià)CSVD影像學(xué)總負(fù)荷的評(píng)分表，納入了腔隙、WMH、CMB及PVS這4項(xiàng)最典型CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)分為0～4分。由于CSVD的幾種典型表現(xiàn)并不是孤立存在的，所以該CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分可能更適用于評(píng)價(jià)CSVD的總體影響。

WMH評(píng)分采用Fazekas量表，評(píng)估腦室旁WMH和深部WMH的總和，評(píng)分為0～6分[31]。PVS評(píng)分選取基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心區(qū)PVS最多的層面使用一個(gè)4分制的量表對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)[32]。CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分方法：以下表現(xiàn)記為1分：①≥1個(gè)腔隙；②Fazekas評(píng)分中深部WMH評(píng)分≥2分和（或）腦室旁WMH評(píng)分為3分；③≥1個(gè)深部或幕下CMB；④基底節(jié)區(qū)中重度（2～4級(jí)）PVS。

此外也有學(xué)者提出將腦萎縮納入CSVD總負(fù)荷評(píng)分，總評(píng)分為0～5分[33]。但該評(píng)分體系對(duì)于各個(gè)影像學(xué)指標(biāo)均給予同等的權(quán)重，沒有考慮到每個(gè)指標(biāo)的實(shí)際負(fù)擔(dān)，故目前的評(píng)分截點(diǎn)和權(quán)重可能不是最優(yōu)的。

8.3 基因診斷

單基因遺傳性CSVD是不同基因突變所致腦小血管的結(jié)構(gòu)和功能異常的一類疾病，由基因檢測(cè)可進(jìn)行確診（表1）[29，34]。目前較為明確的單基因遺傳性CSVD可歸類為：血管平滑肌細(xì)胞病（如CADASIL、CARASIL）、血管間質(zhì)性病（如CAA）、遺傳性膠原蛋白病（如Ⅳ型膠原突變所致常染色體顯性遺傳微動(dòng)脈病和白質(zhì)腦?。?、血管內(nèi)皮細(xì)胞?。ㄈ鏡VCL）、血管代謝性?。ㄈ鏔abry病、線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作）等。

表1 遺傳性腦小血管病特點(diǎn)

推薦意見：

腦小血管病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。

①建議對(duì)臨床上出現(xiàn)認(rèn)知、步行、二便以及情感障礙的患者予以重視，鑒別是否為腦小血管病。

②推薦完善頭顱MRI，并根據(jù)不同分型的影像學(xué)特征進(jìn)行診斷，應(yīng)用相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表對(duì)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

③推薦應(yīng)用腦小血管病影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分表評(píng)估腦小血管病的總體嚴(yán)重程度。

④對(duì)存在家族遺傳傾向并且出現(xiàn)特殊臨床癥狀的腦小血管病患者建議完善基因檢查。

9 治療

9.1 急性腦小血管病相關(guān)治療

對(duì)于急性CSVD導(dǎo)致的缺血性卒中的相關(guān)治療，目前建議可參考急性缺血性卒中的防治方案。

9.1.1 降壓治療

對(duì)于RSSI患者，更為積極的降壓方案可能是合理的，但血壓過低也可能造成認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)[35-36]。血壓變異性與WMH、CMB、PVS及CSVD總負(fù)荷相關(guān)，還可能導(dǎo)致不良預(yù)后，因此，減少動(dòng)態(tài)血壓變異性對(duì)控制CSVD有重要意義[37-40]。鈣離子拮抗劑在降低血壓的同時(shí)還有減少血壓變異性和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，適合選用；β受體阻斷劑在降低心率的同時(shí)可能增加患者的血壓變異性，應(yīng)謹(jǐn)慎使用[41]。

在臨床應(yīng)用中，降壓藥物的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的作用機(jī)制和患者的個(gè)體情況。對(duì)于不同年齡、不同病因的CSVD患者，血壓水平的控制目標(biāo)需進(jìn)一步的長(zhǎng)期、大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

9.1.2 溶栓治療

RSSI患者的溶栓方案參照2018美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)表的急性缺血性卒中患者早期管理指南和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》，CMB和WMH不是靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證[42-43]。對(duì)于頭顱MRI顯示具有少量CMB（1～10個(gè)）但符合其他溶栓條件的患者，靜脈應(yīng)用阿替普酶是合理的（推薦等級(jí)Ⅱa，證據(jù)水平B-NR）。對(duì)于存在大量CMB（＞10個(gè)）但符合其他溶栓條件的患者，靜脈應(yīng)用阿替普酶可能會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療獲益尚未明確。如果確實(shí)有潛在的實(shí)質(zhì)性益處，那么治療可能是合理的（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)水平B-NR）。對(duì)于CSVD患者行靜脈溶栓需個(gè)體化評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，盡量減少缺血性卒中溶栓后腦出血和不良預(yù)后的發(fā)生。

9.1.3 抗血小板治療

建議使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑。鑒于CSVD同時(shí)具有缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)的雙向性，應(yīng)進(jìn)行治療獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。存在重度WMH以及大量CMB的患者應(yīng)慎用抗血小板藥物。在合并存在WMH和多個(gè)CMB的患者中，西洛他唑可能是更安全的選擇[44]?？寡“逅幬锏膽?yīng)用應(yīng)根據(jù)有無急性卒中發(fā)作病史、CSVD不同病因、影像學(xué)表現(xiàn)等權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后慎重選擇。

9.1.4 降脂治療

使用阿托伐他汀可降低各種缺血性卒中亞型患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也包括CSVD所致卒中[45]。小樣本研究發(fā)現(xiàn)卒中前使用他汀類藥物可減少合并WMH的卒中患者WMH進(jìn)展和認(rèn)知功能下降[46]；也有部分研究認(rèn)為他汀類藥物對(duì)延緩WMH進(jìn)展并無顯著效果[47]。另外，有研究提示他汀類藥物還可能增加CMB及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[45，48-49]。若CSVD合并大動(dòng)脈粥樣硬化仍需降脂治療。

9.2 慢性腦小血管病相關(guān)治療

CSVD相關(guān)認(rèn)知功能障礙是血管性認(rèn)知功能障礙的重要亞型，也是導(dǎo)致血管性癡呆的常見原因之一。目前的藥物治療研究主要集中于血管性癡呆，還需進(jìn)一步開展針對(duì)CSVD所致認(rèn)知障礙的大型臨床試驗(yàn)。目前可選擇的藥物主要包括：①膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏；②非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛。具體藥物的使用可參照相關(guān)診治指南[26]。還有一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥物、他汀類藥物和尼莫地平等藥物對(duì)CSVD相關(guān)認(rèn)知障礙可能有一定的作用，但尚需更多的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)[50-51]。

除急性卒中和認(rèn)知障礙，CSVD還會(huì)導(dǎo)致淡漠、抑郁、排尿障礙等臨床癥狀，建議在明確診斷后進(jìn)行相關(guān)的對(duì)癥處理。

9.3 其他治療

遺傳性CSVD中，F(xiàn)abry病的特異性酶替代治療已被證實(shí)有效，主要藥物是外源性基因重組α半乳糖苷酶A，包括阿加糖酶β和阿加糖酶α。

建議CSVD患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)、適量的鈉攝入量、地中海式飲食（充足的水果和蔬菜）、控制體重、戒煙，并避免過度飲酒。運(yùn)動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CSVD的臨床癥狀有改善作用。中醫(yī)藥、針灸可能對(duì)CSVD有潛在治療作用。

9.4 潛在治療靶點(diǎn)

“免疫衰老（immunosenescence）”被認(rèn)為可加重內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障損傷，可能與增齡相關(guān)CSVD的發(fā)生相關(guān)，減輕免疫炎癥反應(yīng)可能會(huì)延緩增齡相關(guān)CSVD的進(jìn)展[52]。補(bǔ)充維生素B可能延緩嚴(yán)重CSVD患者WMH的進(jìn)展[53]。但抑制炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)保護(hù)等方面的藥物治療尚需大規(guī)模試驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究。

推薦意見：

①建議應(yīng)用對(duì)血壓變異性影響小的降壓藥，如鈣離子拮抗劑等。

②溶栓治療參照急性缺血性卒中相關(guān)診治指南。

③抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，存在重度WMH以及大量CMB的患者應(yīng)慎用抗血小板藥物。

④腦小血管病合并大動(dòng)脈粥樣硬化需降脂治療。

⑤腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙的治療參照《腦小血管病相關(guān)認(rèn)知功能障礙中國(guó)診療指南（2019）》。

⑥推薦對(duì)癥狀性腦小血管病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練，并改善生活方式。

執(zhí)筆作者：

胡文立，楊磊，李譞婷，黃勇華

參與討論專家（按姓氏拼音排序）：

常明澤 西北大學(xué)附屬醫(yī)院，西安市第三醫(yī)院

陳 濤 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄧艷春 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

董艷娟 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

范玉華 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

付建輝 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院

韓新生 開封市中心醫(yī)院

胡文立 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

黃勇華 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

李繼鋒 山東省立醫(yī)院

李水彬 梅州市人民醫(yī)院

李譞婷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

李玉生 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉煜敏 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

劉振國(guó) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

呂佩源 河北省人民醫(yī)院

孟 強(qiáng) 云南省第一人民醫(yī)院

聶志余 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

彭丹濤 中日友好醫(yī)院

喬立艷 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

宋海慶 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

唐 毅 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

田成林 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

王春雪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王改青 三亞中心醫(yī)院

王滿俠 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

王夢(mèng)陽 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院

王 青 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

魏 微 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

魏秀娥 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

文國(guó)強(qiáng) 海南省人民醫(yī)院

吳 波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

吳曉牧 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

吳 哲 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

夏 健 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

謝向東 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院

許予明 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

楊 磊 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

楊 弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

姚 明 北京協(xié)和醫(yī)院

張錦麗 解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū)

趙留莊 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院

趙秀欣 北京航空航天大學(xué)醫(yī)院

周立春 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腦小血管病專業(yè)委員會(huì)