宋璐，王泳，李海東，劉潔，李征，張文靜，高亞立，劉月偉，陸敏杰

重度獲得性腦損傷（severe acquired brain injury，sABI）包括缺血或出血性卒中、腦外傷和缺血缺氧性腦病[1]。由于sABI早期常合并嚴重意識障礙、氣道保護能力差、脫機困難等情況，往往需要進行氣管切開術(shù)。一項美國基于人群的研究顯示，近10年以來，sABI患者行氣管切開的比例呈明顯上升趨勢[1]。長期留置氣切套管不但會導(dǎo)致分泌物增多、局部炎癥、氣道狹窄、氣道食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率增高[2]，而且很多患者因帶有氣切套管不能順利轉(zhuǎn)入二級康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)，增加了住院時間和醫(yī)療費用。故盡早拔除氣切套管已成為神經(jīng)重癥康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。然而，目前拔除氣切套管仍多憑借臨床經(jīng)驗，國內(nèi)外均沒有明確的關(guān)于sABI患者拔除氣切套管的客觀評估標準和指征[3-4]。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院康復(fù)中心sABI患者拔除氣切套管的情況進行回顧性分析，探討成功拔除氣切套管的相關(guān)預(yù)測因素，為合理評估拔除氣切套管提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，回顧性納入2017年10月-2019年10月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院康復(fù)中心連續(xù)住院治療的sABI患者。納入標準：①年齡≥18歲；②明確診斷sABI，包括急性創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性（血管性、缺氧性、腫瘤或感染）所致腦損傷[5]；③在非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，發(fā)病后24 h內(nèi)GCS評分＜9分；④入科時留置氣切套管或住院期間進行氣管切開的sABI患者；⑤原發(fā)病及生命體征穩(wěn)定。排除標準：①合并呼吸衰竭或心力衰竭等隨時需要進行機械通氣的高危疾病；②研究數(shù)據(jù)不全。

1.2 拔除氣切套管評估及分組 由兩名主治醫(yī)師進行拔管前評估，主要評估標準參照Stelfox的國際調(diào)查結(jié)果：通過堵管試驗[6]，即堵管試驗期間無明顯肺部并發(fā)癥，包括血氧進行性下降及肺炎。肺炎的診斷標準參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》[7]。通過堵管試驗后立即拔除氣切套管，具體堵管試驗持續(xù)時間由兩名醫(yī)師決定。拔管成功的標準為拔管后72 h內(nèi)不需要再次行氣管插管或氣管切開術(shù)。將納入患者按照出院前是否成功拔除氣切套管分為兩組：拔除組及未拔除組。

1.3 資料收集

1.3.1 基線資料 收集所有患者的年齡、性別、疾病類型、病灶部位、呼吸系統(tǒng)病史、心臟病史，以及發(fā)病后是否行去骨瓣減壓術(shù)、是否合并腦積水和肌陣攣等資料。

1.3.2 拔管相關(guān)的半定量指征 在判定是否拔除氣切套管同時，結(jié)合Santus等[4]提出的拔管指征及Stelfox等[6]進行的問卷調(diào)查，同時收集拔除組拔管時及未拔除組出院時的以下相關(guān)信息：①意識水平：采用修訂版昏迷恢復(fù)量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）診斷，分為植物狀態(tài)、微小意識狀態(tài)及脫離微小意識狀態(tài)[8-9]；②咳嗽能力：未堵管時可將痰咳出氣管套管或堵管時可將痰咳至咽部為咳嗽能力充分；③吞咽功能：采用改良伊文思藍染色試驗結(jié)果，陽性代表合并誤吸；④血氧飽和度：在鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min的情況下血氧飽和度＞95%為血氧正常；⑤氣道狹窄：采用纖維喉鏡檢查，氣道狹窄為狹窄程度＞正常氣道管徑的50%；⑥堵管試驗：是否連續(xù)堵管超過24 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以單因素分析中P＜0.1的因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，確定成功拔除氣切套管的相關(guān)因素；進一步將多因素分析中有意義的變量納入預(yù)測模型，分析該模型對成功拔除氣切套管的預(yù)測價值，計算該模型的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值；并根據(jù)獨立影響因素繪制ROC曲線，計算曲線下面積。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入160例患者，年齡范圍為26～84歲，平均年齡56.13±12.87歲，男性116例（72.5%），其中卒中患者113例、腦外傷37例、缺血缺氧性腦病10例。拔除組共85例，未拔除組共75例，拔管率53.1%。拔除組無再次插管或氣管切開患者；未拔除組3例入院時無氣切套管，因上氣道梗阻（2例雙側(cè)聲帶麻痹，1例反常聲帶運動）于住院期間行氣管切開。

2.2 兩組基線資料及拔管相關(guān)指征比較 兩組基線資料比較，拔除組年齡較低（P=0.018），累及幕上病灶的患者比例更高（P=0.002），其他指標組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。兩組拔管相關(guān)指征比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，拔除組的意識水平、咳嗽能力及吞咽功能更好，血氧飽和度＞95%、氣道無狹窄、通過堵管試驗的比例更高（均P＜0.001）（表2）。

表2 兩組患者拔管相關(guān)指征比較[單位：例（%）]

2.3 成功拔除氣切套管的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，意識水平較好（微小意識狀態(tài)：OR5.668，95%CI1.270～25.301；脫離微小意識狀態(tài)：OR34.670，95%CI2.570～467.705）、氣道無狹窄（OR45.851，95%CI3.290～638.914）、通過堵管試驗（OR96.069，95%CI9.799～941.897）是成功拔除氣切套管的獨立預(yù)測因素（表3）。

表3 成功拔除氣切套管的多因素分析

將多因素結(jié)果納入預(yù)測模型，線性檢驗結(jié)果得到連續(xù)自變量與因變量logit轉(zhuǎn)換值間存在線性關(guān)系。最終，得到的logistic模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=174.359，P＜0.001）。模型公式為：ln（p/1-p）=-3.97+0.023×微小意識狀態(tài)+0.008×脫離微小意識狀態(tài)+0.004×氣道狹窄+0.000×氣道狹窄。該模型準確度95.6%、敏感度94.1%、特異度88.0%、陽性預(yù)測值90.0%、陰性預(yù)測值93.0%。

聯(lián)合意識水平、氣道狹窄及堵管試驗（串聯(lián)）預(yù)測患者是否可成功拔除氣切套管，繪制ROC曲線，曲線下面積為0.971（0.947～0.995）（圖1）。

圖1 預(yù)測成功拔除氣切套管的ROC曲線

3 討論

氣管切開不但會導(dǎo)致局部并發(fā)癥，還會影響sABI患者長期預(yù)后[1，10]，雖然重癥腦損傷患者氣管切開的比例越來越高，但是目前不同的康復(fù)中心在掌握拔管的指征方面存在很大的差異，在缺乏循證指南的情況下，更多地依賴于臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗[3-4]。重癥腦損傷患者不但有嚴重的神經(jīng)功能損傷、意識障礙，還常合并嚴重的認知障礙，大部分無法執(zhí)行簡單指令。故在制訂評估方案時，應(yīng)盡量減少需要患者配合進行的項目；另外，在兼顧評估指標盡量客觀之外，評估設(shè)備在康復(fù)科的可操作性也應(yīng)該重點考慮。Stelfox等[6]進行的一項問卷調(diào)查顯示臨床醫(yī)師在拔除氣切套管前最關(guān)注以下幾個方面：通過堵管試驗、意識清醒、有效的咳嗽能力及分泌物處理能力可。結(jié)合既往研究及評估操作的可行性，本研究共選取了以下6個指標進行觀察：意識水平、咳嗽能力、吞咽功能、血氧飽和度、堵管試驗及氣道狹窄。最終結(jié)果顯示，在sABI患者中，微小及脫離微小意識狀態(tài)、氣道無明顯狹窄、通過堵管試驗是成功拔除氣切套管的獨立預(yù)測因素。

目前關(guān)于意識水平對拔除氣切套管的影響仍存在很多爭論。雖然意識水平下降與吞咽困難、誤吸和肺炎有直接關(guān)系[1，11]，但也有研究報道sABI后GCS≤8分的患者也可順利拔管[10，12-13]。在現(xiàn)有的研究中，除Heidler等[14]研究之外，其他均使用GCS評分對患者的意識水平進行評估，然而GCS評分并不適用于評估康復(fù)期腦損傷患者的意識狀態(tài)[15]。且這些研究評估的多是入院時患者的意識水平，而不是拔管前或出院前患者的意識狀態(tài)，在入院至拔管或出院這段時間內(nèi)，很多患者的意識水平會有明顯改善，故對拔管前意識水平評估標準的制定參考價值有限。本研究使用CRS-R評分對患者拔管時（拔除組）或出院時（未拔除組）的意識狀態(tài)進行評估。最終結(jié)果提示，較好的意識水平（微小意識狀態(tài)及脫離微小意識狀態(tài)）為成功拔除氣切套管的預(yù)測因素，這與很多研究的結(jié)論一致[3-4，6，11]。除了更容易合并誤吸之外，意識障礙患者更容易合并一些臥床并發(fā)癥，如下肢靜脈血栓、肺部炎癥等，意識障礙本身及這些臥床并發(fā)癥會直接導(dǎo)致患者離床時間減少而影響其康復(fù)進程，使得拔除氣切套管延遲[16]。

氣切堵管試驗是指封堵氣切套管，使呼吸時氣流經(jīng)過上呼吸道，恢復(fù)呼吸生理通路的過程。若有大氣道顯著狹窄的情況，患者將出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降等通氣量不足的表現(xiàn)。長期留置氣切套管的主要并發(fā)癥是氣道解剖結(jié)構(gòu)異常，據(jù)報道發(fā)生率可高達67%，其主要表現(xiàn)有氣管肉芽腫、氣管軟化、氣管狹窄和聲帶功能障礙等[2，10]。堵管試驗的根本目的是反映患者氣道的通暢性[3-4]。但有小部分患者雖通過了堵管試驗，拔管后因氣道塌陷、雙側(cè)聲帶麻痹等原因仍出現(xiàn)進行性呼吸困難[12]，因此越來越多的研究者認為應(yīng)在堵管試驗的基礎(chǔ)上，完善纖維喉鏡檢查進一步明確氣道情況。本研究中纖維喉鏡檢查結(jié)果提示共有15例患者存在氣道狹窄（狹窄＞正常氣道管徑50%），其中6例為聲門狹窄（4例雙側(cè)聲帶不完全麻痹和2例反常性聲帶運動），6例為氣切下方氣道狹窄，3例為氣切上聲門下方氣道狹窄。其中5例患者雖通過堵管試驗，但仍未給予拔除氣切套管；其中聲門狹窄者3例，氣切下方氣道狹窄1例，氣切上聲門下方氣道狹窄1例。很多研究均把堵管試驗作為拔除氣切套管的主要指征，但堵管試驗持續(xù)的時間仍有很大差異[3-4，6，12-13]。在本研究中，拔除組有7例患者堵管并未滿24 h（3例因不耐管出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，3例因局部分泌物多，1例因先天頸部粗短和氣切入路嚴重歪斜導(dǎo)致局部水腫），但經(jīng)過全面的頸部及肺部CT和纖維喉鏡檢查后仍順利拔除氣切套管。所以針對堵管試驗不順利患者應(yīng)采取更加全面的綜合評估。雖已有研究指出在對患者進行充分內(nèi)鏡評估后直接拔除氣切套管也是可行的，但該研究樣本量小，且患者群體局限[17]。拔除氣切套管后患者需經(jīng)口鼻呼吸，呼吸道生理死腔增加，若同時出現(xiàn)舌后墜或睡眠呼吸暫停，患者在睡眠時上氣道阻力將進一步增加，相應(yīng)的呼吸做功將增加30%以上，這些對于長期臥床的患者來說，尤其合并限制性通氣障礙時，是不可忽視的呼吸負荷[18-19]，故直接拔管在臨床實施過程中仍應(yīng)持謹慎態(tài)度。

咳嗽能力和吞咽功能在預(yù)測成功拔管方面，各研究結(jié)果存在較大的差異[3-4，6，10-14]。在本研究單因素分析中，上述兩個指征均存在統(tǒng)計學(xué)差異，但進行多因素分析后均未提示為獨立預(yù)測因素。其原因可能包括：首先，sABI患者早期雖常因意識障礙及神經(jīng)功能嚴重缺損而合并咳嗽和吞咽功能障礙，但是隨著病情恢復(fù)和積極的康復(fù)治療這些功能會逐漸恢復(fù)，單憑某個時間點的評估無法準確預(yù)測其功能；其次，有關(guān)咳嗽能力、咳嗽有效性、痰量等參數(shù)目前缺乏準確客觀的評估方法[4，12，17]；再次，本研究中對吞咽功能的評估選用的方法為改良伊文思藍染色試驗，有研究指出此方法的假陰性率較高[20]，未來還需使用更準確的吞咽評估方法進行研究；最后，盡管一些患者存在一定的咳嗽或吞咽功能障礙，但總體氣道保護能力保存完好，拔除氣切套管后仍然是安全的。

本研究表明在sABI患者中，微小及脫離微小意識狀態(tài)、氣道無明顯狹窄、通過堵管試驗在預(yù)測成功拔除氣切套管方面有較高的特異度及敏感度，這些指標客觀且臨床實踐性強?？焖俨踩匕纬龤馇刑坠苄枰麄€康復(fù)團隊的密切合作，更加客觀準確的評估方法如咳嗽峰流速（cough peak flow）及纖維內(nèi)鏡下吞咽功能評估在預(yù)測成功拔除氣切套管中的作用未來仍需要進一步研究。

本研究有幾點局限性，首先，該研究是一項回顧性橫斷面研究，在研究對象選擇和相關(guān)臨床資料獲取上存在偏倚；其次，可能對成功拔管產(chǎn)生影響的一些因素，如發(fā)病時疾病嚴重程度、留置氣切套管時間和康復(fù)治療開始時間等未納入，因此會對結(jié)果準確性產(chǎn)生影響；最后，未對拔管患者進行長期隨訪，未獲得患者長期預(yù)后的相關(guān)信息，將在后續(xù)研究中進一步完善。

【點睛】本研究發(fā)現(xiàn)微小及脫離微小意識狀態(tài)、連續(xù)堵管超過24 h、氣道無明顯狹窄是成功拔除氣切套管的獨立預(yù)測因素，為合理評估拔除氣切套管提供參考。