高浩然，王巖，段雨晴，徐珊珊，苗明月，程昆明，周建新，張琳琳

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是神經(jīng)重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道腦腫瘤患者開(kāi)顱術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為10.5%～12.34%[1-2]，缺血性卒中患者VTE發(fā)生率為2.5%[3]，創(chuàng)傷性顱腦損傷患者VTE發(fā)生率為21%[4]。神經(jīng)重癥患者是指罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在器官功能障礙（或有潛在器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)）的患者[5]，由于癱瘓和長(zhǎng)時(shí)間昏迷導(dǎo)致血液停滯，其VTE的發(fā)生率高于其他患者。因此，探尋發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，對(duì)高VTE風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)重癥患者進(jìn)行早期識(shí)別、早期預(yù)防、早期診治十分重要。本研究依據(jù)電子病歷系統(tǒng)，回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2019年10月-2020年9月收治的神經(jīng)重癥患者的臨床資料，評(píng)估VTE的發(fā)生率，分析VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并觀察其對(duì)住院結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2019年10月-2020年9月因神經(jīng)系統(tǒng)疾病連續(xù)收治于ICU的神經(jīng)重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在器官功能障礙（或有潛在器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)），神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦腫瘤、腦血管疾病、創(chuàng)傷性腦損傷、脊髓脊柱類疾病和感染免疫類等疾??；②入住ICU時(shí)間超過(guò)24 h；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病入住ICU；②入住ICU前發(fā)生VTE，既往有VTE病史，有VTE家族史；③未行上、下肢深靜脈超聲檢查；④重復(fù)入院；⑤超聲結(jié)果丟失。

1.2 VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]，根據(jù)患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)如患肢疼痛、腫脹、凹陷型水腫，D-二聚體測(cè)定，以及上、下肢深靜脈超聲確診。肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》[7]，結(jié)合臨床癥狀如呼吸困難、胸痛、暈厥，D-二聚體測(cè)定，以及影像學(xué)檢查CT肺動(dòng)脈血管造影（computerized tomography pulmonary angiography，CTPA）確診。根據(jù)ICU住院期間患者是否發(fā)生VTE分為VTE組和無(wú)VTE組。

1.3 資料收集 收集患者的臨床資料，主要包括人口學(xué)資料（年齡、性別、BMI），就診方式（門診、急診），合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)），主要診斷（腦腫瘤、腦血管病變、創(chuàng)傷性腦損傷和其他），入ICU時(shí)D-二聚體水平，入ICU到診斷VTE天數(shù)，血栓分布，并發(fā)癥（肺炎、癲癇、消化道出血、電解質(zhì)紊亂）及住院結(jié)局指標(biāo)（死亡、住ICU天數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，納入多因素logistic回歸分析神經(jīng)重癥患者發(fā)生VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)重癥患者VTE發(fā)生率 共723例神經(jīng)重癥患者納入分析，年齡范圍18～91歲，年齡中位數(shù)52歲，男性383例（53.0%）；其中330例患者發(fā)生VTE，發(fā)生率為45.6%，從入住ICU到診斷為VTE的天數(shù)為3（1～6）d。6例患者發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率為0.8%。330例VTE患者共發(fā)生415處深靜脈血栓，近端血栓29處、遠(yuǎn)端血栓385處和貴要靜脈血栓1處，其中312處（75.2%）位于肌間靜脈。

2.2 神經(jīng)重癥患者是否發(fā)生VTE的基線資料比較 與無(wú)VTE組患者相比，VTE組患者年齡較大，BMI較高，合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者比例較高，診斷創(chuàng)傷性腦損傷比例較高，D-二聚體水平較高，并發(fā)肺炎比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間其余基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 神經(jīng)重癥患者是否發(fā)生VTE的基線資料比較

2.3 神經(jīng)重癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（OR1.078，95%CI1.053～1.104，P＜0.001）、BMI（OR1.082，95%CI1.013～1.156，P=0.019）和D-二聚體水平（OR1.042，95%CI1.006～1.079，P=0.022）是神經(jīng)重癥患者VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 神經(jīng)重癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素分析

2.4 神經(jīng)重癥患者發(fā)生VTE對(duì)住院結(jié)局的影響 兩組住院結(jié)局指標(biāo)比較，死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（4.8%vs3.6%，P=0.388），VTE組住院天數(shù)（21 dvs18 d）、住ICU天數(shù)（8 dvs5 d）及住院費(fèi)用（121 358元vs93 717元）均較無(wú)VTE組增加（均P＜0.001）（表3）。

表3 神經(jīng)重癥患者發(fā)生靜脈血栓栓塞對(duì)住院結(jié)局的影響

3 討論

神經(jīng)重癥患者因?yàn)殚L(zhǎng)期昏迷、癱瘓臥床造成靜脈血液淤滯，其VTE發(fā)生率高于綜合重癥患者[8]。在本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)重癥患者VTE的發(fā)生率為45.6%，這一結(jié)果略高于國(guó)內(nèi)兩家醫(yī)院研究所報(bào)道的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者VTE的發(fā)生率[2，9]。本研究結(jié)果顯示，從入住ICU到診斷為VTE的中位時(shí)間是3 d，而既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的研究中，VTE診斷時(shí)間的中位數(shù)從6 d到18 d不等[10-11]。這可能與本研究中心常規(guī)篩查床旁下肢深靜脈超聲有關(guān)，因此許多沒(méi)有典型臨床表現(xiàn)的患者被確診為VTE。

兩組多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI和D-二聚體水平可能與VTE的發(fā)生有關(guān)，這與既往的研究發(fā)現(xiàn)一致[12-15]。有研究報(bào)道從45歲開(kāi)始，到死亡時(shí)VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是8%，VTE的發(fā)生率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。在肥胖患者中，如果BMI超過(guò)30 kg/m2，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2～3倍，如果BMI超過(guò)40 kg/m2，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。肥胖導(dǎo)致血栓形成的主要原因是慢性炎癥和纖溶活性下降，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板過(guò)度激活、血液高凝和血栓延遲溶解[16]。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，主要用于VTE的診斷，D-二聚體水平診斷VTE的敏感度超過(guò)95%[17]。

在神經(jīng)重癥患者血栓發(fā)生位置中，約3/4的血栓發(fā)生在單側(cè)或者雙側(cè)肌間靜脈。有文獻(xiàn)報(bào)道50%的下肢靜脈血栓來(lái)源于小腿靜脈血栓，而50%的小腿靜脈血栓來(lái)自于小腿肌間靜脈[18]。盡管肌間靜脈血栓體積較小，但仍有脫落造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腓腸肌和比目魚(yú)肌肌間靜脈直徑＞7 mm時(shí)小腿肌間靜脈叢血栓形成是導(dǎo)致肺栓塞形成的危險(xiǎn)因素之一[19]。在本研究發(fā)生肺栓塞的6例患者中，2例發(fā)生過(guò)近端靜脈血栓，4例發(fā)生過(guò)遠(yuǎn)端靜脈血栓。其中遠(yuǎn)端靜脈血栓患者中有2例患者僅發(fā)生過(guò)肌間靜脈血栓，這提示肺栓塞的發(fā)生可能與肌間靜脈血栓的蔓延與脫落有關(guān)。對(duì)已有肌間靜脈血栓的患者發(fā)生不明原因低氧、胸悶時(shí)，要警惕發(fā)生肺栓塞的可能。

在VTE組和無(wú)VTE組患者住院結(jié)局的比較中，VTE組患者住院天數(shù)和住ICU天數(shù)更長(zhǎng)，并且VTE組患者的住院費(fèi)用較無(wú)VTE組患者更高。在美國(guó)，VTE每年的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為70～100億美元[11]，因此，對(duì)于VTE的早期篩查與預(yù)防以及對(duì)存在高危因素患者的關(guān)注是十分重要的。

本研究為回顧性研究，存在以下不足。第一，在篩選患者過(guò)程中部分患者因住院期間未行深靜脈超聲檢查而被排除，可能導(dǎo)致了VTE發(fā)生率高于既往研究。第二，CTPA在本院非常規(guī)檢查，因此可能有部分患者發(fā)生了肺栓塞，但因沒(méi)有典型的臨床表現(xiàn)而未行CTPA檢查，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率被低估。第三，神經(jīng)外科術(shù)后患者存在顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療后一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，會(huì)直接影響患者的預(yù)后，本研究中進(jìn)行藥物預(yù)防和抗凝治療的患者比例很低，因此未納入相關(guān)資料。第四，主要診斷為腦血管疾病的患者在兩組比較中沒(méi)有差異，但是既往研究顯示腦血管疾病可能與VTE的發(fā)生有關(guān)，結(jié)果的差異可能與這類患者數(shù)量較少有關(guān)，因此未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大這類患者的樣本量再次進(jìn)行驗(yàn)證。

【點(diǎn)睛】神經(jīng)重癥患者系VTE高風(fēng)險(xiǎn)人群，VTE的發(fā)生可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的住院費(fèi)用，而高齡、高BMI和D-二聚體水平升高是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。