胡均賢，胡躍云，李小華，熊剛，黎海濤，劉昌亞，熊志勇，胡學斌

2019冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019，COVID-19）的爆發(fā)流行對全球公共衛(wèi)生安全構成嚴重威脅[1]。新型冠狀病毒即嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）感染除主要累及肺部外，還可累及神經、消化、泌尿、血液等系統(tǒng)，傳染性強，人群普遍易感[2-4]。本研究收集疫情期間湖北省內6家COVID-19定點醫(yī)院收治的COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床資料，探討COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床特點和診療要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)收集2020年1月13日-3月13日6家COVID-19定點醫(yī)院（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院、黃岡市中心醫(yī)院、華中科技大學協(xié)和京山醫(yī)院、華中科技大學協(xié)和江南醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院）收治的COVID-19合并出血性腦血管病患者的臨床資料。納入標準：①自發(fā)性出血性腦血管病，包括高血壓腦出血、顱內動脈瘤破裂、煙霧病及顱內動靜脈畸形等所致腦出血；②確診為COVID-19；③因COVID-19入院前2 d至入院后7 d內新發(fā)腦出血。排除標準：①非COVID-19確診患者；②非腦血管?。虎哿鲎渲?；④外傷性腦出血；⑤臨床資料不全。

COVID-19診斷需滿足以下兩條標準之一：①SARS-CoV-2核酸陽性。②血清SARSCoV-2特異性IgM抗體和IgG抗體陽性或血清SARS-CoV-2特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期升高4倍及以上。

1.2 臨床資料收集 通過住院電子病歷收集患者的臨床資料。包括一般信息（年齡、性別）、出血病因、臨床癥狀及治療方案（手術治療或保守治療；開顱手術治療或微創(chuàng)治療；氣管插管或氣管切開，使用無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸或有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸）。

1.3 分型和分組 根據國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》對COVID-19進行臨床分型[5]。

輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，影像學可見肺炎表現。重型：符合下列情況之一，①出現氣促，呼吸≥30次/分；②靜息狀態(tài)下指尖血氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。另外，肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。危重型：符合以下情況之一，①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣輔助呼吸；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護室治療。

本研究中輕癥肺炎組包括輕型和普通型COVID-19，重癥肺炎組包括重型和危重型COVID-19。比較輕癥肺炎組和重癥肺炎組年齡、性別、腦出血嚴重程度和出血病因的差異，其中腦出血嚴重程度用GCS評價（保守治療者取患病后3 d內GCS評分最低值，手術患者取術前GCS最低值）。

在本研究中，將創(chuàng)傷較小的動脈瘤介入栓塞術、腦室外引流術、血腫腔穿刺引流術、內鏡下腦內血腫清除術定義為微創(chuàng)手術；開顱手術則包括開顱血腫清除術和去骨瓣減壓術。在高血壓腦出血的COVID-19患者亞組中，比較微創(chuàng)手術和開顱手術兩種治療方式后氣管切開率的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數資料采用頻數（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入符合入排標準的患者82例，年齡43～78歲，其中男性40例（48.78%），高血壓腦出血56例（68.29%），顱內動脈瘤25例（30.49%），煙霧病1例（1.22%）。輕癥肺炎組37例（45.12%），重癥肺炎組45例（54.88%）。

2.2 輕癥肺炎組和重癥肺炎組數據比較 輕癥肺炎組37例患者中35例（94.59%）患者有發(fā)熱癥狀；26例（70.27%）有咳嗽癥狀，其中3例咳灰白色痰，23例為干咳。重癥肺炎組45例患者均存在發(fā)熱癥狀，6例（13.33%）中度發(fā)熱，39例（86.67%）高熱；均存在呼吸困難和低氧血癥，需要呼吸機輔助通氣支持。輕癥肺炎組和重癥肺炎組性別分布、年齡分布、GCS評分和出血病因差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 輕癥肺炎組和重癥肺炎組臨床資料比較[單位：例（%）]

2.3 開顱手術和微創(chuàng)手術情況 本組病例中手術治療共計59例，其中高血壓腦出血38例（64.41%），顱內動脈瘤破裂21例（35.59%），術后氣管切開者31例（52.54%）。保守治療共23例，其中高血壓腦出血18例（78.26%），顱內動脈瘤破裂4例（17.39%），煙霧病1例（4.35%）；保守治療患者中氣管切開者2例，均為高血壓腦出血患者。

高血壓腦出血患者共38例，開顱手術治療15例，術后行氣管切開術14例（93.33%）；微創(chuàng)手術23例，術后行氣管切開術7例（30.43%）。高血壓腦出血患者中開顱手術組和微創(chuàng)手術組年齡、性別分布、肺炎嚴重程度和GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義，但開顱手術組術后氣管切開率高于微創(chuàng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 新型冠狀病毒肺炎合并高血壓腦出血患者開顱手術組和微創(chuàng)手術組臨床資料比較[單位：例（%）]

顱內動脈瘤破裂21例患者中開顱手術6例，術后行氣管切開術4例（66.67%）；微創(chuàng)手術15例，術后行氣管切開術6例（40.00%）。因該亞組患者例數較少，未進行統(tǒng)計分析。

本組患者中煙霧病1例，予保守治療，未行氣管切開術、氣管插管及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

2.4 重癥肺炎組使用機械通氣輔助呼吸情況本研究重癥肺炎組45例患者中，高血壓腦出血32例（71.11%），顱內動脈瘤破裂13例（28.89%）；開顱手術治療18例（40.00%），微創(chuàng)手術治療17例（37.78%），保守治療10例（22.22%）；所有重癥患者均給予了機械通氣輔助呼吸，其中有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸33例（73.33%），無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸12例（26.67%）。

高血壓腦出血的32例重癥肺炎患者中有23例行有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，其中開顱手術治療14例，微創(chuàng)手術治療7例，保守治療2例；9例行無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，其中微創(chuàng)手術3例，保守治療6例。顱內動脈瘤破裂的13例重癥肺炎患者中有10例行有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，其中開顱手術4例，微創(chuàng)手術6例；3例行無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，其中微創(chuàng)手術1例，保守治療2例。

3 討論

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》指出，COVID-19患者腦組織中存在充血、水腫和神經元變性等病理改變[5]。另外，COVID-19導致低氧血癥可造成中樞神經細胞損傷。重癥COVID-19患者嚴重缺氧可使腦組織腫脹變性、壞死、腦間質水腫等形態(tài)學變化，與腦細胞能量代謝障礙、ATP減少、細胞膜通透性增加、神經細胞膜電位降低、神經遞質合成減少、細胞內游離鈣增多、溶酶體酶釋放等病理變化有關。出血性腦血管病患者對缺氧耐受性更低，因此COVID-19對出血性腦血管病患者的影響更嚴重，甚至可導致多器官功能衰竭或死亡[6]。

本研究的數據顯示，在輕癥COVID-19合并出血性腦血管病患者中，發(fā)熱是最常見的臨床癥狀，且低熱多見，其次為咳嗽癥狀，有70.3%的輕癥患者存在咳嗽癥狀；重癥COVID-19合并出血性腦血管病患者全部有發(fā)熱癥狀，多為高熱，均存在呼吸困難和低氧血癥，需要呼吸機輔助通氣支持。需要注意的是，在本組病例中，無論是輕癥肺炎還是重癥肺炎所引起的發(fā)熱，使用抗生素和抗病毒藥物，如炎琥寧、更昔洛韋、阿昔洛韋、利巴韋林、奧司他韋等，均無明顯效果。此外，對于重癥肺炎引起的低氧血癥，使用上述藥物也不能改善癥狀。另外，本研究中患者均合并出血性腦血管病，重癥肺炎比例為54.88%，高于與其他研究結果（＜30%），提示合并出血性腦血管病的COVID-19患者更易進展為重癥肺炎，造成病情的惡性循環(huán)[7-9]。

COVID-19合并出血性腦血管病患者使用有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸和無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸各有優(yōu)缺點。無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸具有可間歇通氣、無需插管、可應用不同通氣方法、患者能正常吞咽飲食、不易繼發(fā)肺損傷、容易脫機等優(yōu)點。同時也存在潮氣量不穩(wěn)定、不利于氣道分泌物引流等缺點。有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸具有管路密封性能好、減少人機對抗、易于氣道管理、可通過設置吸入氧氣濃度和通氣參數保證精確通氣及設置報警及時發(fā)現問題等優(yōu)點[10-11]。本研究中部分患者治療過程中，使用無創(chuàng)機械通氣輔助呼吸無法緩解低氧血癥，后行氣管插管術，改為有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸。雖然氣管插管后進行有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸有將痰栓壓入肺泡，加重病情的可能，但在實際治療過程中，疫情早期體外膜肺沒有普及的情況下，使用有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸是改善患者低氧血癥最有效的治療方案，可以更通暢地引流氣道分泌物和穩(wěn)定患者的潮氣量。

本組病例中針對腦出血進行了手術治療的患者共38例，開顱手術組氣管切開率顯著高于微創(chuàng)手術組。分析原因如下：開顱手術對機體和腦組織的創(chuàng)傷較微創(chuàng)手術大，術后患者意識障礙和昏迷程度較重，時間較長[12-13]；開顱手術失血量較微創(chuàng)多，低血容量可導致急性肺損傷，可能加重低氧血癥，誘發(fā)急性肺損傷甚至急性呼吸窘迫綜合征[14-15]。另外，顱內高壓致腦疝時，開顱手術解除顱內高壓時間長于微創(chuàng)手術，患者腦干受壓時間長，術后昏迷時間較長[16]。本組數據提示，對于需要手術治療的COVID-19合并高血壓腦出血患者，在開顱手術和微創(chuàng)手術均能選擇的前提下，為降低氣管切開率，可優(yōu)先選用微創(chuàng)手術方式。

本研究為回顧性分析，收集的是疫情早期的患者資料，治療經驗不足，各醫(yī)院治療標準可能不一致，另外，在巨大的疫情壓力下，病歷資料記錄不夠全面，針對腦血管病的危險因素、出血部位和出血量等資料收集不全，因此，本研究可能存在結果偏倚、匯總不全等缺陷。但本研究在多中心收集合并出血性腦血管病患者的臨床資料，為此類患者的診療提供了一定經驗和借鑒。

【點睛】通過對多家COVID-19定點收治醫(yī)院的患者資料分析，提示對于合并COVID-19的高血壓腦出血患者，如需手術治療，微創(chuàng)手術較開顱手術術后氣管切開率低。