銀彩霞，林牡丹，柴偉

(中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心：1麻醉科，2護(hù)理部，北京 100039；3中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100853)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù) (unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是骨科治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年患膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯上升；與全膝關(guān)節(jié)置換 (total knee arthroplasty，TKA)相比，老年患者行UKA手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少，術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)更快[1,2]。為了提高UKA的手術(shù)治療效果和假體生存率，需要對術(shù)中軟組織平衡、假體位置等進(jìn)行更加精確地定位，故近年來機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)被應(yīng)用于UKA[3]。MAKO RIO機(jī)械臂輔助交互式骨科手術(shù)系統(tǒng)(STRYKER MAKO Surgical，美國)在國外應(yīng)用已經(jīng)超過10余年，但在國內(nèi)應(yīng)用尚處于起步階段，相關(guān)報道及隨訪數(shù)據(jù)仍然較少。因此，本研究以老年膝關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，探討MAKO RIO系統(tǒng)輔助下膝關(guān)節(jié)單髁置換和傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)單髁置換治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效差異，旨在為MAKO RIO機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下膝關(guān)節(jié)單髁置換的推廣提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2020年6月就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心的老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者78例。其中男性40例，女性38例，年齡62～79歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為2組：觀察組(n=39)接受MAKO RIO機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下UKA，對照組(n=39)接受膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2) 體質(zhì)量指數(shù) (body mass index, BMI)≤35 kg/m2；(3)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)固定性屈曲攣縮畸形≤15°且內(nèi)翻畸形≤15°；(4)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶無異常；(5)無全身或局部感染征象；(6)術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)絕對禁忌證，患有嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙及手術(shù)區(qū)域皮膚感染等；(2)病理性骨折，陳舊性骨折，合并血管、神經(jīng)損傷；(3)惡性腫瘤；(4)精神系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 手術(shù)開始后將機(jī)器人定位放置，連接機(jī)器人系統(tǒng)，調(diào)整機(jī)器人機(jī)器臂、導(dǎo)航模塊、攝像立架與手術(shù)床的位置，連接電源并啟動系統(tǒng)。提前30 min整理器械，套無菌罩，將臺上工具按脛骨、股骨分為2組(每組包括參考架、參考架連接接頭、骨針固定夾、骨針導(dǎo)向器和股骨標(biāo)記釘各1個)，組裝終端受動器，并將終端受動器安裝到機(jī)械臂上，將動力長套管連接到骨動力系統(tǒng)上，將組裝好的骨動力系統(tǒng)移動并固定到機(jī)械臂上，固定后，用測深器測量磨鉆頭深度是否到位，將機(jī)器人參考架固定到機(jī)器人自由臂上，在系統(tǒng)上注冊機(jī)器人手臂，整理手術(shù)臺(股骨工具、脛骨工具、探針和把持器各1組)；完成消毒鋪單后，取下一側(cè)手術(shù)床小腿固定床板，安裝腿架及2個支撐桿，再將腿架平板固定在滑軌上；完成手術(shù)過程，通過機(jī)器人軟件調(diào)整假體位置，磨骨并安裝試模，進(jìn)行假體的安裝；處理骨水泥，傳遞相應(yīng)假體及假體植入工具。因手術(shù)步驟復(fù)雜，銜接密切，要時刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，對于術(shù)中出現(xiàn)的機(jī)械問題能夠很快找出原因并及時排除[4]。

1.2.2 對照組 沿髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端3 cm處做旁正中切口，檢查前交叉韌帶的完整性和內(nèi)髁軟骨的退變程度，去除骨贅；安裝脛骨截骨導(dǎo)向器，脛骨垂直截骨并脛骨平臺尺寸匹配脛骨假體的大小，股骨髓內(nèi)定位導(dǎo)向器，股骨髁截骨及測試屈曲和伸直間隙，脛骨平臺開槽、安裝脛骨和股骨假體，分層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前均進(jìn)行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society scores, KSS)，其中85分≤KSS≤100分為優(yōu)，70分≤KSS<85分為良，60分≤KSS<70分為可，KSS<60分為差；術(shù)后6個月隨訪時進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)KSS臨床及功能評分。術(shù)后8、16、24 h 2組膝關(guān)節(jié)疼痛情況采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)，其中0分8分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者年齡、性別、心血管疾病史、糖尿病及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05;表1)，可比性較好。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2組患者手術(shù)過程順利，所有患者均為同一主刀術(shù)者操作。觀察組左膝手術(shù)20例，右膝手術(shù)19例；對照組左膝手術(shù)16例，右膝手術(shù)23例。2組手術(shù)時間，術(shù)中止血帶使用時間，術(shù)后第2天總失血量，術(shù)后8、16 h VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；2組術(shù)后24 h VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

表2 2組患者圍術(shù)期各指標(biāo)及術(shù)后VAS評分比較

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪情況

術(shù)后隨訪3～6個月，2組患者隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染、深靜脈血栓形成及血管神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

所有患者術(shù)后傷口均一期愈合。術(shù)前2組患者臨床評分和功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，2組患者臨床評分和功能評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者術(shù)后KSS評分比較

3 討 論

老年患者由于多伴有高血壓、糖尿病及冠心病等全身慢性疾病，且器官功能衰退，骨科手術(shù)和麻醉的風(fēng)險明顯增加[5]。老年患者行MAKO RIO機(jī)器人輔助下UKA是我院骨科近年來開展的新技術(shù)，以期降低手術(shù)風(fēng)險，提高關(guān)節(jié)手術(shù)的精準(zhǔn)性、可重復(fù)性及關(guān)節(jié)假體的遠(yuǎn)期生存率。Cannetti等[6]研究顯示機(jī)器人輔助下UKA可以減少患者恢復(fù)到癥狀前水平運(yùn)動的時間，且患者術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)率較高。本研究中78例老年患者均手術(shù)成功，觀察組患者術(shù)后隨訪切口均Ⅰ級愈合，且未出現(xiàn)感染、假體位置不良及松動等并發(fā)癥。

Batailler等[7]進(jìn)行的1項隨機(jī)臨床對照試驗研究，對2013年至2017年住院的80例機(jī)器人輔助下UKA治療患者和使用相同假體的80例傳統(tǒng)手術(shù)UKA治療患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，平均隨訪周期為19.7個月，結(jié)果顯示機(jī)器人UKA組的患者具有更好的臨床結(jié)果和更低的翻修率。本研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)能夠通過術(shù)前計劃和術(shù)中調(diào)節(jié)，使假體獲得最大骨面覆蓋的同時避免假體懸凸，減少假體對周圍軟組織的刺激；術(shù)中根據(jù)韌帶張力情況和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡再次調(diào)節(jié)假體位置，可使膝關(guān)節(jié)在伸屈各個角度得到均勻一致的間隙平衡。機(jī)器人單髁置換術(shù)中止血帶使用時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛少，促使患者積極主動地進(jìn)行功能鍛煉，從而使膝關(guān)節(jié)的活動度得到了顯著改善，患者受益更多。

MAKO RIO機(jī)械臂輔助交互式骨科手術(shù)系統(tǒng)屬于半主動式機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)，目前在骨科人工關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域具有技術(shù)領(lǐng)先優(yōu)勢[8,9]。該機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用患者術(shù)前的CT影像資料生成術(shù)前計劃；在手術(shù)過程中，手術(shù)醫(yī)師按照術(shù)前計劃操縱機(jī)械臂，在實時觸覺反饋的引導(dǎo)下利用機(jī)械臂尖端的高速磨鉆精準(zhǔn)完成截骨操作，為假體的精確植入提供保障；同時，術(shù)中還能夠根據(jù)軟組織張力的量化評估結(jié)果對術(shù)前計劃進(jìn)行微調(diào)，實現(xiàn)屈伸活動全程內(nèi)最佳的軟組織平衡；保證了手術(shù)的精準(zhǔn)截骨、精確的軟組織平衡和假體植入，且安全性較高[10-13]。機(jī)器人輔助下膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是感染，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因[14]。因此，本研究主要采取以下措施:(1)手術(shù)要在百級潔凈手術(shù)間進(jìn)行并嚴(yán)格層流凈化30 min以上，嚴(yán)格限制參觀人員；(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性關(guān)節(jié)專用輔料包，消毒鋪單后再次消毒皮膚并用紗布擦干，患肢用手術(shù)薄膜全包裹；(3)一次性假體產(chǎn)品，經(jīng)檢查合格后方可帶入手術(shù)室，且在使用時需嚴(yán)格核對滅菌日期及包裝完整性[15]。本研究結(jié)果表明因為MAKO RIO機(jī)器人輔助下UKA是新開展技術(shù)，醫(yī)護(hù)配合默契度會導(dǎo)致總手術(shù)時間比對照組有所延長，但是除使用骨水泥安裝假體之外的大部分操作過程均不需要使用止血帶；本觀察組實現(xiàn)了微創(chuàng)下精準(zhǔn)截骨與假體植入，結(jié)果顯示觀察組總失血量、術(shù)后VAS評分及術(shù)中止血帶使用平均時間明顯少于對照組，觀察組可減少術(shù)中長時間使用止血帶而造成的軟組織損傷和術(shù)后疼痛，明顯改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

綜上，老年患者行MAKO RIO機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，能夠在微創(chuàng)條件下實施手術(shù)，安全性較高，使手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能得到有效改善。