尚倫倫，于荷穎，高艷紅

（中國人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心，北京，100039）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈等穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管，留置時間可至6 個月～1年［1］。置管后的護理至關(guān)重要，它直接影響PICC 留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，不僅增加患者的痛苦，同時也會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長及患者病死率的增加［3］。PICC 使用過程中，每天進行沖封管是確保導(dǎo)管通暢，有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。美國靜脈輸液護理學(xué)會制定的輸液治療實踐標準指出［5］，使用PICC 患者，應(yīng)使用每毫升10 個單位的肝素進行PICC 沖封管。目前，臨床上較常應(yīng)用的PICC 沖封管方法是使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液進行沖封管。肝素屬于酸性的黏多糖物質(zhì)，是一種常用的抗凝劑，有較強的抗凝效果，但是肝素具有抑制血小板聚集的作用，是引起患者出血危險的因素。有些腫瘤患者、凝血功能較差及有出血傾向患者，不適合選擇肝素稀釋液封管［6］。因此，尋找一種針對以上患者適宜的PICC 沖封管方法是必要的和關(guān)鍵的。中心靜脈沖洗器是以1～2mL/h 的速度，持續(xù)靜脈輸注生理鹽水，從而保持PICC 通暢，減少因使用肝素引起的凝血時間延長、出血等情況。目前使用中心靜脈沖洗器配合生理鹽水進行沖封管多用于留置針的護理中［7－8］，并取得較好效果，而采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器用于PICC 封管的研究較少。當(dāng)前，僅有個別學(xué)者［9］采用自制雙腔中心靜脈導(dǎo)管沖封管對置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者給予雙管腔依次沖封管的方法，在降低堵管風(fēng)險，縮短沖封管所需時間取得較好的效果。但缺乏比較中心靜脈導(dǎo)管沖洗器及采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液用于PICC 沖封管效果的研究。為此，本研究對以上兩種封管沖洗器在PICC 患者中的應(yīng)用效果進行探討，旨為凝血功能較差、有出血傾向患者PICC置管維護中封管液的選擇與使用提供參考?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年8月—2020年10月選擇在本醫(yī)學(xué)中心普通外科、腫瘤科住院期間使用PICC 導(dǎo)管進行輸液并進行導(dǎo)管維護的患者為研究對象。入選標準：①年齡18～80 歲；②溝通能力較好；③自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①連續(xù)輸液不需封管者；②妊娠期、圍產(chǎn)期、哺乳期的患者；③凝血功能較差，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）三項指標中任一項≥正常值上限2 倍），血小板降低（血小板計數(shù)＜100×109/L）的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院院倫理委員會審核，所有患者及其家屬均知情同意。根據(jù)兩樣本率比較的樣本估算的方法［10］及等效性試驗中的例數(shù)估計［11］，進行樣本量估算。國內(nèi)近幾年隨著PICC 導(dǎo)管應(yīng)用經(jīng)驗的增加，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率已明顯下降，依據(jù)護理操作經(jīng)驗，將本次臨床研究中的導(dǎo)管堵管率保守估計為3%，試驗組預(yù)計的未堵管率PT=97%，對照組采用預(yù)沖式?jīng)_管注射器的未堵管率為PC=97%，非劣效界值△=0.15，代入到以下估算公式中進行估算：nT=nC=，常規(guī)假設(shè)檢驗水準α 取雙側(cè)α=0.05，β=0.2，經(jīng)查界值表Z1－α=1.96，Z1－β=0.842，并考慮到20%的丟失率，本研究擬定nT=nC=26，即試驗組和對照組各需26 例患者。本研究由統(tǒng)計分析SAS 軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，將52例行PICC 輸液的患者隨機分為試驗組和對照組，每組各26 例。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器對PICC進行沖封管。具體方法：將中心靜脈導(dǎo)管沖洗器的注射器部分的生理鹽水注入泵中，將導(dǎo)管內(nèi)的空氣完全排除即可使用。輸液完成時將泵體的導(dǎo)管接頭接入輸液導(dǎo)管，以2mL/h 的速度使沖洗器中的鹽水持續(xù)給液，從而可代替封管。產(chǎn)品名稱：中心靜脈導(dǎo)管沖洗器。型號：50mL。標稱流量為：2.0mL/h。

1.2.2 對照組 采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液對PICC 進行沖封管。封管溶液：10～50u/mL肝素稀釋液。沖封管方法：采用標準的脈沖式?jīng)_封管方式于每日輸液前、輸液后進行導(dǎo)管沖洗及封管。每次封管溶液大約10mL，以防止出現(xiàn)管路血液返流，且無需持續(xù)推壓注射器活塞。用品名稱：預(yù)沖式?jīng)_管注射器。規(guī)格型號：WGCZ 10 mL。

1.3 評價指標

1.3.1 沖封管次數(shù) 觀察兩組患者導(dǎo)管留置期間沖封管次數(shù)。

1.3.2 導(dǎo)管堵管及并發(fā)癥發(fā)生情況 ①導(dǎo)管堵管。出現(xiàn)以下情況可判斷導(dǎo)管堵管：接上輸液裝置后液體不滴或滴入不通暢（滴速≤30 滴/min）；推注液體有阻力，不能抽吸回血［12］。②靜脈炎。每日觀察置管處皮膚情況。靜脈炎分級標準［13］，0 級為靜脈穿刺部位正常；1 級為靠近注射部位微痛或靜脈注射部位微紅；2 級為靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹；3 級為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、硬化；4級為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈；5 級為沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈、發(fā)熱。③液體滲漏。輸入液體沿著導(dǎo)管從穿刺處滲出可判斷液體滲漏。④導(dǎo)管相關(guān)性血栓。穿刺肢體腫脹、疼痛、皮膚顏色改變、臂圍增粗等的情況，行血管彩超檢查可判斷血栓形成［14］。⑤導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。置管48 h 后或拔管48 h 內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，外周血及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同菌落可判斷為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［15］。⑥非計劃拔管。因堵管無法繼續(xù)輸液且處理后仍然無法使用而拔除PICC 導(dǎo)管為非計劃拔管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。兩組患者一般資料包括性別、導(dǎo)管留置部位、穿刺血管類型、PICC 導(dǎo)管類型及輸液接頭類型等采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。從表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 患者一般資料兩組間的比較 （±S，n/%）

表1 患者一般資料兩組間的比較 （±S，n/%）

注：* 為Fisher 確切概率法。** 為經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）。

項目 統(tǒng)計量 P年齡(歲)體重(Kg)身高(cm)導(dǎo)管留置時間(d)性別試驗組(n=26)46.0±16.8 66.2±11.0 167.6±9.6 5.1±1.4對照組(n=26)54.2±12.6 65.4±11.1 168.3±7.6 4.9±1.5 t=－1.520 t=0.255 t=－0.272 t=0.392 0.129 0.799 0.787 0.695男 女16(61.5)10(38.5)17(65.4)9(34.6)χ2=0.083 0.773導(dǎo)管留置肢體左側(cè)肢體右側(cè)肢體導(dǎo)管留置部位7(26.9)19(73.1)26(100.0)上臂前臂穿刺血管類型貴要靜脈頭靜脈PICC** 導(dǎo)管類型單腔雙腔輸液接頭類型正壓接頭平衡壓接頭4(15.4)22(84.6)χ2=1.038 0.301 0 25(96.2)1(3.9)1.000*25(96.2)1(3.9)26(100.0)0 1.000*25(96.2)1(3.9)24(92.3)2(7.7)χ2=0.354 0.552 26(100.0)0 25(96.2)1(3.9)1.000*

2.2 兩組患者沖封管次數(shù)比較

試驗組共沖封管（8.6±2.7）次，對照組（9.6±3.1）次，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.297，P=0.201）。

2.3 兩組患者導(dǎo)管堵管及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均無發(fā)生導(dǎo)管堵管及非計劃拔管、靜脈炎、液體滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流性感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來，PICC 因具有操作方法簡單，穿刺成功率高，帶管時間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。研究顯示［4，13］，化療藥物、腸外營養(yǎng)液的使用是PICC 相關(guān)性血栓形成的危險因素，也容易引起導(dǎo)管堵塞。研究報道［14］，PICC 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為7.3%～35%，并且隨時間的延長而增加。其原因可分為兩類：一是血栓性堵塞，研究顯示［16］，超過40%的PICC 堵管與導(dǎo)管維護不當(dāng)有關(guān)，多由于血液反流導(dǎo)管內(nèi)引起，與沖封管時機及方法不正確導(dǎo)致；二是非血栓性堵塞，多由于長期輸入化療藥物、腸外營養(yǎng)藥物，導(dǎo)致部分藥物沉積在導(dǎo)管壁上，造成堵管。因此，PICC 沖封管這一步驟是確保導(dǎo)管通暢、有效預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尤其是規(guī)范的沖封管技術(shù)及合理沖封管方案，直接關(guān)系導(dǎo)管留置時間及并發(fā)癥的發(fā)生［17］。美國靜脈輸液護理學(xué)會制定的輸液治療實踐標準指出［5］，使用PICC 患者應(yīng)使用肝素稀釋液進行PICC 沖封管。目前，臨床常規(guī)采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器應(yīng)用肝素稀釋液進行導(dǎo)管沖封管。肝素是一種硫酸化的帶高負電荷的酸性粘糖混合物，通過激活抗凝血酶Ⅲ，進而滅活多種凝血酶和凝血因子而實現(xiàn)抗凝作用，其稀釋后作為留置靜脈導(dǎo)管封管液，可防止血液回流造成血液凝固，從而保持導(dǎo)管通暢。但是，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肝素可誘導(dǎo)引起血小板減少癥，該疾病雖然發(fā)病率較低，但是具有較高的致死率和致殘率［18］，此外使用肝素稀釋液封管可能會加大有出血傾向及凝血功能較差的患者，再出血的風(fēng)險。中心靜脈導(dǎo)管沖洗器中充入生理鹽水，在輸液完成時將泵體的導(dǎo)管接頭接入輸液導(dǎo)管，使沖洗器中的鹽水持續(xù)給液，使導(dǎo)管始終處于動態(tài)通暢狀態(tài)，從而防止堵管和血栓的發(fā)生。中心靜脈沖洗器的生理鹽水屬于等滲液體，雖然生理鹽水本身不具有抗凝作用，但它能維持細胞外液容量和滲透壓，對血管的刺激較小。本研究結(jié)果顯示，分別采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器用于PICC 沖封管的兩組患者在沖封管次數(shù)、導(dǎo)管留置時間基本相同的情況下，均無發(fā)生導(dǎo)管堵管及非計劃拔管、靜脈炎、液體滲漏、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥。文獻報道［19］，與肝素稀釋液相比較，采用生理鹽水封管的患者出血發(fā)生率較低。因此，對于凝血較差和有出血傾向的患者在PICC 沖封管時，可選用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器進行沖封管，以降低該類患者使用肝素液封管導(dǎo)致的風(fēng)險。

4 結(jié)論

本研究表明，采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器及采用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器配合肝素稀釋液用于PICC 沖封管的兩組患者，均無發(fā)生導(dǎo)管堵管、非計劃拔管及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果提示，對于凝血較差和有出血傾向的患者在進行PICC 沖封管時，可考慮采用中心靜脈導(dǎo)管沖洗器進行沖封管，以降低此類患者使用肝素稀釋液封管發(fā)生出血的風(fēng)險。