李曉霞，周艷妮，彭小芳，王釬，鄒春霞，劉艷姣，肖秀云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科，廣東廣州，510515）

BI（Barthel Index）評(píng)定量表是功能評(píng)估中使用最廣泛的量表之一［1］，曾被學(xué)者認(rèn)為是日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定量表中最好的［2］，有多種版本應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者［3-4］，具有良好的信度與效度。2014年5月1日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式實(shí)施護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，要求護(hù)理級(jí)別的制定要同時(shí)依據(jù)患者病情和自理能力分級(jí)，而自理能力等級(jí)要求使用BI 評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定［5］。然而，BI 評(píng)定量表最初是為了評(píng)估神經(jīng)肌肉和肌肉骨骼病變患者的功能獨(dú)立性水平而設(shè)計(jì)［6］，之后應(yīng)用于腦卒中患者［7］，但在非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)評(píng)估中應(yīng)用是否同樣有效并未得到驗(yàn)證，因此使用該量表進(jìn)行非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)評(píng)估確定護(hù)理分級(jí)是否可靠尚存疑。此外，由于BI 評(píng)定量表的“天花板效應(yīng)”，該量表不能對(duì)更高功能性水平的患者進(jìn)行殘疾的評(píng)價(jià)［8］。由于研究問題的廣泛性以及納入研究的高度異質(zhì)性，本研究將通過范圍綜述評(píng)估BI 評(píng)定量表在非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中應(yīng)用的適用性及其在確定該類患者護(hù)理分級(jí)時(shí)的可靠性，從而更準(zhǔn)確及高效地應(yīng)用該量表進(jìn)行患者功能評(píng)估及確定護(hù)理分級(jí)。

1 資料與方法

范圍綜述包括6 個(gè)階段［9-12］：①明確研究目標(biāo)；②審查數(shù)據(jù)來源和檢索策略以識(shí)別相關(guān)研究；③進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；④數(shù)據(jù)提取；⑤整理、總結(jié)和分析結(jié)果證據(jù)；⑥闡述未來進(jìn)一步研究的方向。結(jié)果按照范圍綜述的PRISMA 擴(kuò)展聲明（preferred reporting items for Systematic reviews and meta-analyses extension for scoping reviews，PRISMA-ScR），以可視化的方式進(jìn)行規(guī)范化報(bào)告［13］。

1.1 明確研究目標(biāo)

BI 評(píng)定量表在評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)時(shí)的適用性如何？ BI 評(píng)定量表在指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)時(shí)的可靠性如何？

1.2 審查數(shù)據(jù)來源和檢索策略以識(shí)別相關(guān)研究

1.2.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索建庫(kù)至2020年1月的中文及英文文獻(xiàn)中關(guān)于BI 評(píng)定量表在非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中應(yīng)用的原始研究。以BI 評(píng)定量表、Barthel 指數(shù)、BI 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分以及Barthel、Barthel Index 為主題或關(guān)鍵詞或任意字段分別檢索。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane library、PubMed、Web of science、Embase、CINAHL、Scopus 數(shù)據(jù)庫(kù)。首先使用關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，查找相關(guān)主題詞和自由詞；然后分別檢索相應(yīng)的主題詞和自由詞，分析標(biāo)題和摘要并完善檢索策略；最后徹底檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。必要時(shí)進(jìn)行引文追蹤以檢索可能漏掉的文獻(xiàn)。以下以PubMed 檢索策略為例：

#1 Barthel

#2 Barthel Index

#3 #1 OR #2

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①BI 評(píng)定量表應(yīng)用于非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的研究，包括檢查BI 評(píng)定量表的適用性及確定護(hù)理分級(jí)時(shí)可靠性的研究；②可提取完整數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用改良版BI 評(píng)定量表或其他版本的研究；②研究對(duì)象合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎蹖I 評(píng)定量表得分作為某項(xiàng)干預(yù)的結(jié)局指標(biāo)；④個(gè)案報(bào)告、綜述類文章；⑤干預(yù)不唯一，即在確定護(hù)理分級(jí)時(shí)觀察組同時(shí)使用了除BI 評(píng)定量表外和其他參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與管理

由兩名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的本科及以上研究者根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行標(biāo)題、摘要的檢索與初篩，對(duì)可能符合的研究進(jìn)行全文閱讀。分別在文獻(xiàn)篩選的初期、中期、后期3 個(gè)階段與第3 人開會(huì)討論納入研究的可靠性，并在必要時(shí)返回上一篩查階段完善檢索策略，最終對(duì)擬納入文獻(xiàn)達(dá)成共識(shí)。記錄排除文獻(xiàn)的原因并繪制PRISMA 流程圖。使用NoteExpress 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理；將納入研究的文章分類并導(dǎo)入全文附件。

1.4 數(shù)據(jù)提取與分析

研究團(tuán)隊(duì)共同確定要提取的變量并開發(fā)數(shù)據(jù)匯總圖表。由2 名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，將提取的數(shù)據(jù)匯總到Microsoft Excel 表格中并不斷更新，之后進(jìn)行交叉核對(duì)，存在分歧時(shí)進(jìn)行差異分析，并邀請(qǐng)第3 名甚至第4 名研究者進(jìn)行討論，必要時(shí)聯(lián)系原作者。納入文獻(xiàn)并記錄其作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象、樣本量、對(duì)象年齡、指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、研究結(jié)果、結(jié)論等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得46 411 篇文獻(xiàn)，手工檢索文獻(xiàn)獲得4 篇，最后共納入17 篇文獻(xiàn)［1，8，14-28］，文獻(xiàn)納入流程及結(jié)果用PRISMA 文獻(xiàn)篩選流程圖表示（見圖1）。

圖1 PRISMA 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 應(yīng)用BI 評(píng)定量表評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)的適用性

7 篇文獻(xiàn)［1,8，14-18］應(yīng)用BI 評(píng)定量表評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)的適用性，見表1。

表1 應(yīng)用BI 評(píng)定量表評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)的適用性

2.3 應(yīng)用BI 評(píng)定量表指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理分級(jí)的可靠性

10 篇文獻(xiàn)［19-28］應(yīng)用BI 評(píng)定量表指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理分級(jí)的可靠性，見表2。

表2 BI 評(píng)定量表指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理分級(jí)的可靠性

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 BI 評(píng)定量表在評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)時(shí)的適用性分析

本研究結(jié)果顯示，大部分研究認(rèn)為，BI 評(píng)定量表在評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)時(shí)的適用性較佳，部分研究存在適用性局限。在評(píng)估燒傷后開始接受康復(fù)治 療患者［15］和ICU 出 院患者［17］的功能恢復(fù)狀態(tài)時(shí)，BI 評(píng)定量表比相關(guān)專科量表更適用；在老年人［1，16，18］和股骨頸骨折后行關(guān)節(jié)置換的患者［8，14］中，則存在持不同意見，但FRIHAGEN等［14］的研究未明確關(guān)節(jié)置換手術(shù)類型。可見，BI 評(píng)定量表雖然具有良好的心理計(jì)量學(xué)特性［1，18］，但并不適用于所有疾病類型患者的功能狀態(tài)評(píng)估，需要結(jié)合患者具體臨床情況評(píng)價(jià)其適用性。

3.2 BI 評(píng)定量表在指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理分級(jí)時(shí)的可靠性分析

2014年5月1日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正式實(shí)施護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］時(shí)，要求將按照BI 評(píng)定量表所評(píng)得分作為確定患者自理能力等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，并以此作為患者護(hù)理分級(jí)的參照，均有國(guó)內(nèi)專家對(duì)該方法進(jìn)行了可靠性的探索。為避免部分研究迎合政策而導(dǎo)致偏倚，本研究未排除政策出臺(tái)前的研究。分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，政策出臺(tái)前已有很多醫(yī)院使用該量表進(jìn)行非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)評(píng)估以確定護(hù)理分級(jí)，且認(rèn)為BI 評(píng)定量表在指導(dǎo)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護(hù)理分級(jí)時(shí)具有較高的可靠性。然而，對(duì)BI 評(píng)定量表在評(píng)估非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者功能狀態(tài)時(shí)的適用性尚不明確的前提下貿(mào)然將其應(yīng)用到確定患者護(hù)理分級(jí)中是不明智的。另外，本范圍綜述發(fā)現(xiàn)，由于國(guó)外護(hù)理分級(jí)評(píng)定方式與國(guó)內(nèi)不同，因此未檢索到國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)。此外，原始研究中護(hù)理分級(jí)確定所依賴的BI 評(píng)定量表使用方式各異，既有護(hù) 士評(píng)估［19-21，23-25］也有患者自評(píng)［26］。先前有研究表明，對(duì)于不同主體使用BI 評(píng)定量表，包括患者自評(píng)和護(hù)士均具有良好的可靠性［29］，在帕金森患者中，BI 評(píng)定量表自評(píng)的可靠性也得到驗(yàn)證［30］，不過SINOFF 等［31］發(fā)現(xiàn)，以自評(píng)方式進(jìn)行評(píng)估≥75 歲老年人生活活動(dòng)能力時(shí)有一定的局限性，需要慎重使用。

然而，在分析BI 評(píng)定量表指導(dǎo)臨床護(hù)士進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的文獻(xiàn)中對(duì)于評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估年齡、評(píng)估得分細(xì)則等方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致評(píng)分受主觀因素影響較大，且在一些項(xiàng)目上較難達(dá)成共識(shí)。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為［17，32-33］，在進(jìn)行原始研究時(shí)納入患者年齡為18 歲以上。但目前國(guó)內(nèi)研究在使用BI 評(píng)定量表確定護(hù)理分級(jí)時(shí)并未明確納入患者的年齡，這也是目前需要解決的問題之一。

3.3 研究不足與展望

范圍綜述是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，例如納入研究發(fā)表時(shí)間滯后，納入研究包含的原始信息不公開等；另外，由于根據(jù)范圍綜述的標(biāo)準(zhǔn)及建議不要求進(jìn)行納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)［12］，因此沒有對(duì)每篇納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，導(dǎo)致研究結(jié)果不能像定量分析一樣普遍適用，對(duì)于研究結(jié)果仍需辯證看待，這也是本研究不足之處。但范圍綜述的目的是找出文獻(xiàn)研究中的空白，以指導(dǎo)將來進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，因此本研究仍然可以對(duì)未來BI 評(píng)定量表在非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

4 結(jié)論

BI 評(píng)定量表并不適用于所有類型疾病患者的功能狀態(tài)評(píng)估，需要結(jié)合患者實(shí)際臨床情況進(jìn)行判定；另外，根據(jù)其評(píng)分確定分級(jí)護(hù)理時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并應(yīng)關(guān)注評(píng)價(jià)時(shí)評(píng)分者身份及其年齡，以便能達(dá)到更準(zhǔn)確及高效應(yīng)用該量表進(jìn)行患者功能的評(píng)估以便指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。