羅桂元，譚靜濤，張友芳，陳玉瑩，龔鳳球

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州，510080）

隨著手術(shù)外科的快速發(fā)展，精密復(fù)雜器械使用越來越廣泛，2016年新的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS310－－2016 的頒布［1－3］，對手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理工作質(zhì)量要求也越來越高。2017年本院將消毒供應(yīng)中心手術(shù)器械回收－清潔－打包－消毒滅菌－分發(fā)循環(huán)處理納入手術(shù)麻醉中心管理范圍并成立了手供一體化供應(yīng)片區(qū)，將重復(fù)的工作流程和資源進行組合和利用，更利用手術(shù)器械的閉環(huán)管理和流通環(huán)節(jié)護理質(zhì)量的監(jiān)控。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，復(fù)用器械處理給消毒、滅菌等工作帶來新的難題和挑戰(zhàn)，工作質(zhì)量管理及評價越來越受到關(guān)注。DONABEDIA 等［4］認(rèn)為，在護理服務(wù)項目中，良好的結(jié)構(gòu)有助于改進護理服務(wù)的過程，進而提升護理服務(wù)的結(jié)果，結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果三者呈線性關(guān)系，相輔相成。在手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理過程中，其活動實施主體、服務(wù)流程及護理成效三者之間也滿足此線性關(guān)系。因此，本研究以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)為理論框架，制定了加強手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理的實施方案，實踐效果滿意，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院手術(shù)麻醉中心手供一體化供應(yīng)片區(qū)每天約有1 1666 件1052 包復(fù)用手術(shù)器械需進行消毒滅菌循環(huán)處理。本供應(yīng)片區(qū)工作人員33 名，男8名，女24 名，年齡25～56 歲，平均（40.1±1.2）歲；工作年限1～15年，平均（6.81±2.10）年；護理人員17名，技術(shù)人員7 名，工人9 名；學(xué)歷本科及以上18名，大專及以下15 名。采用便利抽樣方法，從2018年5月至10月進行消毒滅菌的126，000 包手術(shù)器械中，抽取7800 包器械設(shè)為觀察組，其中普通外科1800 包，神經(jīng)外科2500 包，胸外科1200 包，婦科2300 包；從2017年5月至10月進行消毒滅菌的115，000 包手術(shù)器械中，抽取7800 包器械設(shè)為對照組組，其中普通外科1800 包，神經(jīng)外科2500 包，胸外科1200 包，婦科2300 包，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照傳統(tǒng)管理流程做好手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理工作。①所有術(shù)后器械放在清潔通道術(shù)間門口等待消毒供應(yīng)中心上門回收，雙方確認(rèn)精密、貴重器械的實物名稱與清單相符，使用書面登記或者口頭交接，回收后在清洗、包裝、滅菌重新抄寫1 次，不在清單上的器械不作書面交接和登記。夜間器械由手術(shù)室護士放在清潔通道術(shù)間門口，隔天由消毒供應(yīng)中心人員上門直接送走。②急消器械時手術(shù)室護士與回收人員口頭交接→消毒供應(yīng)中心處理后送手術(shù)室→手術(shù)室器械班護士接收→查詢當(dāng)天使用該器械的手術(shù)→逐一排查→確認(rèn)物品歸屬。③溝通。當(dāng)發(fā)現(xiàn)器械有問題時，問題發(fā)現(xiàn)者致電第三方（器械班）→查詢當(dāng)天手術(shù)排班（手術(shù)室問題）/消毒供應(yīng)中心（消毒供應(yīng)中心責(zé)任）→通知當(dāng)事人→當(dāng)事人回復(fù)。④無菌手術(shù)器械管理。滅菌手術(shù)器械放置在消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室兩個樓層無菌間的三個區(qū)域，手術(shù)室需要無菌器械時工作時間電話通知三個區(qū)域，非工作時間手術(shù)室護士到消毒供應(yīng)中心領(lǐng)取。⑤手術(shù)器械流通環(huán)節(jié)交接和質(zhì)控全程采用書面登記或口頭交接。⑥消毒供應(yīng)管理流程。放置指示牌→送消毒供應(yīng)中心清洗→包裝區(qū)接收包裝（手寫“急消”）→交消毒員。由此可見，傳統(tǒng)管理流程使每天進行處理手術(shù)器械的數(shù)量和流通狀況無法計算和查詢；交接過程對感染手術(shù)和使用中的手術(shù)器械無法質(zhì)控。

1.2.2 觀察組 基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論［5］為框架，結(jié)合本院的實際情況，制定手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理模式，具體措施如下。

1.2.2.1 對手術(shù)器械消毒滅菌管理方案的結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化 ①建立和完善相關(guān)管理制度和規(guī)范。將手術(shù)器械消毒滅菌管理的相關(guān)管理制度和工作規(guī)范進行整合，完善和細(xì)化規(guī)章管理制度，及時修訂和完善各項管理制度和措施，優(yōu)化工作流程。②確定管理責(zé)任體系。成立手供一體化研究小組，小組成員共15 名，其中管理人員7 名，手術(shù)室和器械供應(yīng)組的片長和組長各4 名，均從事手術(shù)室和（或）供應(yīng)室護理工作年限10年以上；本科學(xué)歷13名，碩士2 名；高級職稱8 名，7 名主管護理師。③資源共享。手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心人員互派人員到對方工作場所進行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)了解對方的工作流程、規(guī)范、技能和管理要求，消毒供應(yīng)中心人員重點了解器械使用配合、規(guī)范化器械處理方法；手術(shù)室人員重點了解復(fù)用器械再處理的流程和要求，新儀器、新設(shè)備的管理規(guī)范等，并進行信息互通、資金鏈共享和績效考核捆綁等管理方案進行結(jié)構(gòu)的重組。④質(zhì)量檢查。包括器械清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量、急消器械供應(yīng)情況、不良事件發(fā)生情況及工作人員的消毒滅菌技能掌握情況、流程規(guī)范執(zhí)行情況等。

1.2.2.2 對手術(shù)器械消毒滅菌管理方案的過程進行重組 本研究在檢索國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，參考美國護理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（American Database of Quality of Care Indicators；NDNQA）的14 項指標(biāo)，同時參考 《衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審工作文件匯編》［6］、《廣東省醫(yī)院臨床護理質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2014年版）》［7］、《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》［8］、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［1］，根據(jù)高量性，高危險性，高問題傾向性和高成本性的原則［9］，進行資料的提取與總結(jié)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果” 三維結(jié)構(gòu)理論為依據(jù)，通過試行→改進→修改→確定，構(gòu)建了一組可量化、可操作的手術(shù)器械消毒滅菌管理方案過程評估指標(biāo)，涵蓋手術(shù)器械術(shù)后回收、清洗、包裝、消毒、派送、感染器械處理等常規(guī)過程的評估，在傳統(tǒng)管理模式的基礎(chǔ)上，增加了以下的過程管理，①器械在手術(shù)室流通部分增加手術(shù)器械PDA 掃描、交接核對器械包的接收總數(shù)量、儲存和出庫使用定位追蹤、手術(shù)臺上使用前后規(guī)范執(zhí)行情況、手術(shù)醫(yī)生使用過程實時監(jiān)管、術(shù)后預(yù)處理執(zhí)行率、急消毒處理及時率等過程的質(zhì)控。②責(zé)權(quán)明確。明確每一交接環(huán)節(jié)的節(jié)點時間，在節(jié)點時間（15min）內(nèi)出現(xiàn)問題的責(zé)任歸屬，責(zé)任到人。③過程溝通。制定手術(shù)器械交接單內(nèi)容包括日期、手術(shù)間號、手術(shù)室護士姓名、器械名稱、器械的處理方式、是否需要急消、特殊情況說明等和建立器械信息追溯系統(tǒng)；按照手術(shù)室對滅菌包有效期的需求選擇棉布、無紡布、硬質(zhì)容器包裝材料；按照術(shù)中無菌屏障的覆蓋范圍需求來選擇包裝材料的規(guī)格尺寸。④急消器械滅菌管理過程。由手術(shù)間護士和器械班護士主導(dǎo)，手術(shù)間護士發(fā)起申請、通知儀器班護士記錄急消物品名稱數(shù)量和手術(shù)間號并在信息追溯系統(tǒng)登記及電話知會清洗區(qū)，追溯系統(tǒng)自動生成急消字樣在外標(biāo)簽上提醒包裝區(qū)和消毒員，包裝區(qū)和滅菌區(qū)啟動綠色通道進行處理，全員全程動態(tài)監(jiān)測急消器械的狀態(tài)。⑤手術(shù)器械使用和再處理循環(huán)過程中的溝通和協(xié)調(diào)。護長和組長定期到手術(shù)間聽取手術(shù)醫(yī)生、護士對器械使用情況的反饋和要求，對在術(shù)中不規(guī)范使用器械者進行指導(dǎo)和糾正，并將使用者的意見及時反饋到消毒供應(yīng)中心進行整改，同時把消毒供應(yīng)中心術(shù)后器械回收質(zhì)量情況反饋給器械使用者和手術(shù)室。⑥對手術(shù)器械定期保養(yǎng)。每周手術(shù)室工程人員到消毒供應(yīng)中心對貴重、精密器械和氣鉆等進行維護和保養(yǎng)，每月或定期由器械廠家供應(yīng)商對手術(shù)器械進行檢修，由專人對手術(shù)器械使用過程性能進行質(zhì)控評估。⑦加強培訓(xùn)。手術(shù)室器械使用流程及方法的學(xué)習(xí)。每周1 次的亞?？婆嘤?xùn)、每月1 次全科的制度學(xué)習(xí)、每季度1 次的工作坊，同時邀請工程師參加。工作規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)后，進行書面、線上、實操等理論與技能的考核。⑧質(zhì)量檢查。護長或組長每天在手術(shù)室和消毒供應(yīng)中心共抽查約60 包手術(shù)器械進行質(zhì)量檢查并記錄，小組成員每月對收集的原始數(shù)據(jù)進行核查、統(tǒng)計、分析并匯總，動態(tài)修訂和完善各項管理制度和措施，規(guī)范操作規(guī)程。質(zhì)量檢查包括器械清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量、急消器械供應(yīng)、手術(shù)醫(yī)生使用質(zhì)量反饋、不良事件發(fā)生情況及工作人員的消毒滅菌技能掌握情況、流程規(guī)范執(zhí)行情況等。

1.2.2.3 對手術(shù)器械消毒滅菌管理結(jié)果進行評價 過程評價是手術(shù)器械消毒供應(yīng)控制管理的核心環(huán)節(jié)。本研究通過對手術(shù)器械術(shù)后回收、清洗、包裝、消毒、派送、手術(shù)室接收、使用、急消毒物品處理、感染器械處理等閉環(huán)管理和流通環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量管理模式的監(jiān)控，并對評價指標(biāo)進行細(xì)化，包括手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生率和手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量。

1.3 效果評價

本研究主要選取手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生率和手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量，對手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理結(jié)果進行評價。手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件包括手術(shù)器械遺失和損壞、手術(shù)器械包不規(guī)范的裝配、器械派送延誤。手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量的結(jié)果評價指標(biāo)器械交接單填寫正確率、清洗消毒合格率、急消器械包裝合格率、急消器械供應(yīng)及時率等。所有的指標(biāo)合格率=抽查合格的例數(shù)/抽查總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生率比較

兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生率比較見表1 。從表1 可見，觀察組手術(shù)器械遺失和損壞、器械包不規(guī)范裝配、器械派送延誤發(fā)生率均低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表1 兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生率比較 n/%

2.2 兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量的比較

兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量的比較見表2 。從表2 可見，觀察組器械交接單填寫正確率、清洗消毒合格率、急消器械包裝合格率、急消器械供應(yīng)及時率均高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表2 兩組手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量的比較 n/%

3 討論

3.1 明確手術(shù)器械消毒滅菌管理結(jié)構(gòu)體系，確保管理控制有序進行，降低了不良事件的發(fā)生率

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械使用需求量增大，復(fù)用器械處理給消毒滅菌管理工作帶來新的難題和挑戰(zhàn)。由于部分器械價格昂貴、備用基數(shù)較少，手術(shù)周轉(zhuǎn)快，連臺手術(shù)時需緊急消毒物品等原因，本院專門建立了急需器械、物品的供應(yīng)“綠色通道”。完善的結(jié)構(gòu)指標(biāo)是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，為此，本研究成立了管理小組，確定手術(shù)器械處理管理責(zé)任體系，針對消毒供應(yīng)人員組成架構(gòu)、技術(shù)和理論水平參差不齊，加強全員培訓(xùn)、考核，及時更新專業(yè)知識及提高管理技能；各崗位組長加強日常監(jiān)管，有效收集敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，便于在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時進行持續(xù)質(zhì)量改進［9－10］，通過明確專職管理人員及其進行定期監(jiān)測，確保手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理有序進行，保證該管理方案在實施過程中的可行性和適宜性；構(gòu)建的可量化、可操作性的對手術(shù)器械消毒滅菌管理方案過程評估指標(biāo)，對器械再處理每個環(huán)節(jié)進行精細(xì)化與動態(tài)監(jiān)管，通過關(guān)鍵數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、快速地找到護理薄弱環(huán)節(jié)，客觀有效地評價護理工作的效果和質(zhì)量，改變單一的評價指標(biāo)，體現(xiàn)出了護理質(zhì)量的相關(guān)要求［11］，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進及優(yōu)化。本結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)器械遺失、消毒包內(nèi)無指示卡、標(biāo)簽日期錯誤及濕包發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.001）。結(jié)果說明，實施基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論為框架的管理模式，明確了手術(shù)室感染控制管理結(jié)構(gòu)體系，提高了管理質(zhì)量，從而降低手術(shù)器械消毒供應(yīng)不良事件的發(fā)生。

3.2 加強風(fēng)險環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)管，有效提高手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量

在基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論為框架的管理模式中，過程評估是手術(shù)器械消毒供應(yīng)控制管理的核心環(huán)節(jié)，主要體現(xiàn)在對手術(shù)器械消毒供應(yīng)質(zhì)量工作流程進一步優(yōu)化，并對整個器械消毒供應(yīng)管理全流程相關(guān)操作進行質(zhì)量控制和管理。復(fù)用的手術(shù)器械接觸患者血液、體液和組織液，尤其是傳染性疾病患者使用后的清潔、滅菌不徹底，極易造成醫(yī)院感染［12］。清洗是再處理環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵步驟，目前醫(yī)院重復(fù)使用的手術(shù)器械種類多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清洗難度增大，要從管理和人員意志兩方面發(fā)揮強化、改進作用［13］。本科室在實施基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”結(jié)構(gòu)理論為框架管理模式中，優(yōu)化了組織結(jié)構(gòu)和對工作流程進行改造，對手術(shù)器械術(shù)后回收、清洗、包裝、消毒、派送、手術(shù)室接收、使用、急消毒物品處理、感染器械處理等全程無縫隙監(jiān)控，并對評價指標(biāo)進行細(xì)化，利用手術(shù)器械的閉環(huán)管理和流通環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量管理模式的監(jiān)控，使手術(shù)器械消毒供應(yīng)各風(fēng)險環(huán)節(jié)得到控制，從而提高手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量。本結(jié)果顯示，觀察組器械交接單填寫正確率、清洗消毒合格率、急消器械包裝合格率、急消器械供應(yīng)及時率均高于對照組（均P＜0.001）。

4 結(jié)論

本研究將基于“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論為框架管理模式運用于手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理實踐中，并結(jié)合本院實際情況，根據(jù)手術(shù)器械消毒滅菌重點難點，建立了手術(shù)器械消毒滅菌管理體系的結(jié)構(gòu)和方案，進行了實施和過程評估，摸索出一套科學(xué)、實用的手術(shù)器械消毒滅菌管理模式，結(jié)果表明，該模式對降低手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理不良事件發(fā)生及提高手術(shù)器械消毒供應(yīng)管理質(zhì)量有著重要的意義。