詹昱新，李素云，喻姣花，歐陽(yáng)燕，陳婷，褚婕

（1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢，430022；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北武漢，430030；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢，430022；4 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北武漢，430022）

隨著社會(huì)人口老齡化程度加深及關(guān)節(jié)外科疾病譜的變化，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）已成為髖部各種終末期病變的首選手術(shù)治療方式［1］。接受THA 的患者多為中老年人，術(shù)前常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病，加之患者自身情況較差，活動(dòng)能力較低，存在多種潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［2］。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是THA 圍術(shù)期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2-3］，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素，嚴(yán)重威脅患者生命和引發(fā)醫(yī)療糾紛［4-5］。近10年來(lái)，國(guó)內(nèi)THA 患者DVT 發(fā)生率在2.4%～6.49%［6］，國(guó)外發(fā)生率在5%～ 12%［7-8］。多項(xiàng)研究［9-10］表明，采取科學(xué)、規(guī)范的集束化護(hù)理措施可降低THA 患者DVT 發(fā)生率和提高搶救成功率。近年來(lái)，一些研究機(jī)構(gòu)［11-12］及學(xué)者［2，13-16］對(duì)骨科質(zhì)量指標(biāo) 進(jìn)行了 系統(tǒng)研究，均將DVT 納入骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)，成為衡量?？谱o(hù)理質(zhì)量水平的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，但對(duì)于THA 患者預(yù)防DVT 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建鮮有研究?！敖Y(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)理論由美國(guó)著名學(xué)者AVEDIS 提出，并在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方面得到廣泛應(yīng)用，是建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)的主要理論基礎(chǔ)［16-17］。因此，本研究以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量為指標(biāo)體系構(gòu)建理論框架，擬基于循證理念，結(jié)合德爾菲法和層次分析法，科學(xué)構(gòu)建THA 患者預(yù)防DVT 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為測(cè)評(píng)專科護(hù)士業(yè)務(wù)水平、績(jī)效考核管理和管理者進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供客觀依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題組

本課題組由7 名成員組成，包括護(hù)理部主任1名，外科總護(hù)士長(zhǎng)1 名，護(hù)理部、骨科和血管外科護(hù)士長(zhǎng)各1 名，護(hù)理研究生2 名，研究方向涵蓋骨科護(hù)理、循證護(hù)理及護(hù)理管理等領(lǐng)域。課題組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談，編制指標(biāo)池和專家函詢問卷并發(fā)放和回收，進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)整理、分析，最終擬定各級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 設(shè)計(jì)函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)檢索與分析 遵循 “6S 證據(jù)模型”［18］，以 “orthopedics/joint orthopedics/hip replacement/hip arthroplasty/hip fracture“AND”thrombus/venous thrombosis/venous thromboembolism“AND”nursing care/nursing care quality/quality improvement/quality evaluation/quality indicator*/ sensitive indicator* ”為英文檢索詞；以”骨科/關(guān)節(jié)骨科/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖部骨折”“血栓/靜脈血栓/靜脈血栓塞癥”“護(hù)理/護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量改進(jìn)/質(zhì)量評(píng)價(jià)/質(zhì)量指標(biāo)/敏感指標(biāo)” 為中文檢索詞，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、JBI、GIN、NGC、NICE、SIGN、Cochrane Library、PubMed、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)、英國(guó)國(guó)家髖部骨折數(shù)據(jù)庫(kù)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索類型包括臨床實(shí)踐指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、試驗(yàn)及類試驗(yàn)研究、專家共識(shí)及相關(guān)衛(wèi)生政策等。由2 名護(hù)理研究生獨(dú)立采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［19］評(píng)價(jià)文獻(xiàn)等級(jí)與質(zhì)量；指南采用英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（2017）［20］進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 根據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)果結(jié)合本院DVT 預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定訪談提綱。采用方便抽樣的方法，選擇本院從事骨科治療及護(hù)理的醫(yī)生及護(hù)士為訪談對(duì)象。樣本量以訪談內(nèi)容不再出現(xiàn)新主題，信息達(dá)到飽和為止［21］，最終選擇?？谱o(hù)士2 名、護(hù)士長(zhǎng)2 名以及骨科醫(yī)生2 名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。提綱主要內(nèi)容為：①您認(rèn)為，THA患者預(yù)防DVT 護(hù)理管理可控因素有哪些？ ②您認(rèn)為，THA 患者發(fā)生DVT 后護(hù)理干預(yù)措施有哪些？③您認(rèn)為，可從哪些方面評(píng)價(jià)THA 患者DVT 的防控護(hù)理效果？ 訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由2 名組員將訪談錄音及文字資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理，對(duì)比和分析文本信息，尋找相似概念或意義，凝練主題。訪談共匯聚10 個(gè)相關(guān)主題，包括組織管理、資源配置、教學(xué)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、?？谱o(hù)理、DVT 護(hù)理、病情觀察、健康教育、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)管理。

1.2.3 構(gòu)建指標(biāo)條目池 基于“結(jié)構(gòu)－過(guò)程－結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論［22］，結(jié)合文獻(xiàn)分析和訪談結(jié)果，綜合本院骨科DVT ?？谱o(hù)理質(zhì)控近3年的質(zhì)量數(shù)據(jù)，參考相關(guān)衛(wèi)生政策［23－24］和現(xiàn)階段?？谱o(hù)理實(shí)際開展情況，由核心成員初步擬定指標(biāo)條目池。由2名骨科醫(yī)生和護(hù)士專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行商榷和修改后，初步形成包含一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)（結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果）、二級(jí)指標(biāo)12 項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)60 項(xiàng)的THA 患者DVT 預(yù)防護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)初稿。

1.2.4 制訂函詢問卷 編制第1 輪專家問卷，包括以下內(nèi)容，①卷首語(yǔ)：本研究背景、目的及意義、知情同意書和填寫說(shuō)明。②函詢內(nèi)容包括一、二、三級(jí)指標(biāo)，以及每個(gè)三級(jí)指標(biāo)的計(jì)算方法、資料收集方法和構(gòu)建依據(jù)。按照Liker 5 級(jí)評(píng)分法，專家對(duì)各指標(biāo)的重要性判斷分別從“很不重要”到“很重要”依次賦予1～5 分，修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由。③專家情況調(diào)查表，包括專家基本信息和專家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)： 具有本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；從事關(guān)節(jié)骨科臨床醫(yī)療、護(hù)理及護(hù)理管理工作10年以上；所在醫(yī)院為國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)影響力較強(qiáng)的三級(jí)甲等醫(yī)院；所在科室已開展并應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行管理；對(duì)本研究積極參與且自愿參與函詢調(diào)查。兩輪函詢共選取涵蓋北京、上海、湖北、湖南、廣東、四川、江蘇共7 個(gè)省市17 所三級(jí)甲等醫(yī)院的29 名專家，均為從事相關(guān)領(lǐng)域研究的臨床醫(yī)護(hù)專家和護(hù)理管理專家，年齡35 ～54 歲；工作年限10 ～19年11 名（37.93%），20～29年16 名（55.17%），≥30年2 名（6.90%）；本科12 名（41.38%），碩士11 名（37.93%），博士6 名（20.69%）；職稱中級(jí)11 名（37.94%），副高級(jí)9 名（31.03%），正高級(jí)9 名（31.03%）；護(hù)理部主任3 名（10.34%），骨科醫(yī)療主任5 名（17.24%），外科總護(hù)士長(zhǎng)4 名（13.79%），護(hù)士長(zhǎng)10 名（34.48%），專科護(hù)士7 名（24.15%）。

1.3.2 問卷的發(fā)放及指標(biāo)篩選 實(shí)施兩輪專家函詢，均通過(guò)電子郵件發(fā)放和回收問卷，并請(qǐng)專家于2 周內(nèi)返回函詢問卷，同時(shí)為避免記憶影響偏倚，兩輪函詢間隔20 d。根據(jù)第1 輪專家函詢結(jié)果，遵循指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，保留指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜0.25 且滿分比＞20% 的指標(biāo)［25］，結(jié)合專家修改意見和小組討論，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行增加、刪減和修改，形成第2 輪函詢問卷。

1.4 指標(biāo)權(quán)重的確定

本研究采用層次分析法確定髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，即以指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)差值確定Saaty 標(biāo)度，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重計(jì)算和指標(biāo)邏輯一致性檢驗(yàn)，最終確定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)的權(quán)重和組合權(quán)重。權(quán)重值越大表示指標(biāo)越重要。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。專家積極性以函詢問卷回收率和提出建議專家所占比率表示；意見集中程度用指標(biāo)條目的重要性評(píng)分均數(shù)及滿分比表示；權(quán)威程度系數(shù)以判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示；意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)表示。專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對(duì)問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，具體計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2［26］。一般認(rèn)為，專家權(quán)威程度Cr≥0.7 為可以接受［27］。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威程度

兩輪專家函詢分別發(fā)出問卷30 份和29 份，回收率分別為96.67 %和100.0 %，兩輪專家函詢的積極系數(shù)分別為0.97 和1.00，說(shuō)明專家對(duì)本研究的積極性高。第1 輪函詢有21 名專家（72.41%）提出修改意見，第2 輪函詢有4 名專家（13.79%）提出修改意見。本研究中第1 輪函詢專家判斷系數(shù)為0.934，熟悉程度系數(shù)為0.817，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.934+0.817）/2=0.876；第2 輪函詢專家判斷系數(shù)為0.952，熟悉程度系數(shù)為0.831，Cr=（Cs+Ca）/2=（0.952+0.831）/2=0.892。專家的權(quán)威系數(shù)均≥0.7，說(shuō)明本研究函詢專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高。

2.2 專家意見的集中與協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，專家意見的協(xié)調(diào)程度越高［28］；肯德爾和諧系數(shù)取值范圍為0～1，肯德爾和諧系數(shù)越大表示協(xié)調(diào)程度越好［29］。

本研究第1 輪專家函詢結(jié)果：各指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)為4.138～4.897 分，滿分比為63.42%，變異系數(shù)均值0.063 ～0.197，肯德爾和諧系數(shù)為0.112，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。第2 輪專家函詢結(jié)果： 各指標(biāo)的重要性評(píng)分均數(shù)為4.172～5.5分，滿分比為68.70%，變異系數(shù)0～0.187，肯德爾和諧系數(shù)為0.145，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 指標(biāo)修改及確定

經(jīng)過(guò)2 輪專家咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家咨詢及研究小組討論結(jié)果，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減、修訂。第1 輪函詢結(jié)果中，21 名專家提出合理意見。根據(jù)指標(biāo)條目遴選標(biāo)準(zhǔn)，“護(hù)患比”“?？谱o(hù)士配比”“平均住院日”“出院30 d 再入院率”4 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)未符合入選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論予以刪除。結(jié)合專家意見，對(duì)指標(biāo)條目池修改如下，①修改4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，將“護(hù)理儀器設(shè)備”修訂為“護(hù)理資源設(shè)備”；將“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查”分解為“DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)篩查評(píng)估”和“出血風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估”；將“DVT 護(hù)理管理”分解為“預(yù)防護(hù)理”“病情觀察”和“護(hù)理實(shí)踐”；將“康復(fù)運(yùn)動(dòng)”合并到“多學(xué)科協(xié)作”中。②增設(shè)10項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括 “THA 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制度”“DVT 健康教育材料”“THA 健康教育材料”“THA康復(fù)運(yùn)動(dòng)設(shè)施”“?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃”“THA 圍術(shù)期輔助檢查的規(guī)范實(shí)施”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生并處理”“靜脈穿刺護(hù)理操作”“出院患者隨訪與健康教育”“患者對(duì)多學(xué)科協(xié)作工作的滿意度”。③修改3 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，將“DVT 預(yù)防護(hù)理措施”按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)細(xì)化為 “低風(fēng)險(xiǎn)患者早期離床活動(dòng)”“中/高風(fēng)險(xiǎn)患者早期床上活動(dòng)”“低風(fēng)險(xiǎn)患者間歇充氣加壓裝置護(hù)理”“低風(fēng)險(xiǎn)患者逐級(jí)加壓彈力襪護(hù)理”“中/高風(fēng)險(xiǎn)患者藥物干預(yù)護(hù)理”“中風(fēng)險(xiǎn)患者逐級(jí)加壓彈力襪聯(lián)合藥物干預(yù)護(hù)理”和“高風(fēng)險(xiǎn)患者藥物干預(yù)聯(lián)合機(jī)械加壓干預(yù)護(hù)理”；將“癥狀觀察與預(yù)警處置”細(xì)化為“患肢末梢循環(huán)觀察”“周徑長(zhǎng)度觀察”“Pratt’s 征觀察”“Homan 征觀察”和“對(duì)輔助檢查結(jié)果的追蹤與處置”；將“健康教育”細(xì)化為“風(fēng)險(xiǎn)因素”“運(yùn)動(dòng)預(yù)防”“物理預(yù)防” 和 “藥物預(yù)防”，并形成第2 輪函詢問卷。第2 輪函詢中，有4名專家提出修改意見，結(jié)合小組討論結(jié)果和專家意見，修改指標(biāo)如下：將“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生并處理”修改為“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果醫(yī)護(hù)雙向知曉并處理”；將“靜脈穿刺護(hù)理操作”修改為“靜脈保護(hù)護(hù)理操作”；將“出院患者指導(dǎo)”修改為“出院患者疾病知識(shí)健康教育”。最終形成包含一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)14 項(xiàng)和三級(jí)指標(biāo)80 項(xiàng)的THA 患者預(yù)防DVT 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（見表1 和表2）。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 本研究指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程的科學(xué)性分析

本研究采用“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論［18］為框架，基于循證實(shí)踐方法，按照“6S 證據(jù)模型”［19］全面、系統(tǒng)地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對(duì)檢索獲得的相關(guān)文獻(xiàn)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。遵循指標(biāo)體系的科學(xué)性、特異性、靈敏性、完整性、層次性和實(shí)效性的構(gòu)建原則，對(duì)文獻(xiàn)中的指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行分析、提煉、整合，使各指標(biāo)的表述、計(jì)算公式等精確且易于理解，結(jié)合質(zhì)性研究方法對(duì)相關(guān)研究領(lǐng)域的醫(yī)療、護(hù)理專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)一步提煉和薈萃指標(biāo)條目池及編制函詢問卷，構(gòu)建過(guò)程有別于以往簡(jiǎn)單的文獻(xiàn)回顧和經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，為本研究指標(biāo)體系的初期構(gòu)建奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建過(guò)程更具科學(xué)性。同時(shí)，本研究將專家函詢結(jié)果和層次分析法相結(jié)合進(jìn)行互補(bǔ)，將專家的主觀判斷量化處理，規(guī)避了德爾菲法由于人的主觀性導(dǎo)致的權(quán)重預(yù)測(cè)與實(shí)際相矛盾的缺點(diǎn)［30］，保障了研究結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。

3.2 本研究指標(biāo)體系構(gòu)建方法的可靠性分析

研究結(jié)果的可靠性由專家來(lái)源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定［28-29］。確定專家是德爾菲專家咨詢的重要環(huán)節(jié)。本研究采用德爾菲專家函詢［31］，嚴(yán)格遵循專家函詢的代表性、權(quán)威性和廣泛性原則，對(duì)函詢專家資質(zhì)進(jìn)行了嚴(yán)格的遴選，最終選取來(lái)自7 個(gè)省市17 所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)護(hù)專家和護(hù)理管理專家29 名為函詢對(duì)象，確保了專家的地域性、代表性和權(quán)威性。兩輪專家問卷的有效回收率分別為96.67%和100.0%，并積極補(bǔ)充意見，反映了專家對(duì)本研究較高的關(guān)注度和支持度。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.876、0.892，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.112 和0.145，變異系數(shù)均小于0.2，反映了專家意見的協(xié)調(diào)性和一致性好，保障了研究結(jié)果的可信度和可操作性。

3.3 本研究指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果的層次性分析

3.3.1 完善的結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系是保障護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ) 本研究經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢后，構(gòu)建的結(jié)構(gòu)指標(biāo)按照權(quán)重得分高低排序?yàn)樽o(hù)理教學(xué)培訓(xùn)、組織管理與資源設(shè)備3 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和19 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。函詢專家對(duì)本研究指標(biāo)體系中的培訓(xùn)管理高度關(guān)注和認(rèn)同。系統(tǒng)和規(guī)范的專科與專病教學(xué)培訓(xùn)是護(hù)理人員對(duì)THA 患者實(shí)施DVT 防治與護(hù)理的重要實(shí)踐基礎(chǔ)，通過(guò)有效的?？平虒W(xué)培訓(xùn)可以提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)能力。同時(shí)，函詢專家一致認(rèn)同，管理者應(yīng)高度重視對(duì)骨科和康復(fù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，以提高專科和專病護(hù)理業(yè)務(wù)的“?！薄熬薄凹狻?。全面和科學(xué)的臨床護(hù)理資源配置是THA 患者DVT 防治和快速康復(fù)的科學(xué)工具［32］，包括醫(yī)院和?？茟?yīng)配備適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和DVT 預(yù)防及護(hù)理儀器設(shè)備，提供多元化的健康教育材料以及建立完善的?？苾?nèi)急救物品和康復(fù)運(yùn)動(dòng)設(shè)施［33］。專家們建議管理者應(yīng)進(jìn)行制度化的管理模式，完善構(gòu)建?？婆c專病的各項(xiàng)護(hù)理管理制度、流程以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理制度，以提高護(hù)理組織管理效能。

3.3.2 精準(zhǔn)的過(guò)程指標(biāo)體系是優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵 聚焦護(hù)理過(guò)程和精準(zhǔn)的過(guò)程指標(biāo)是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［34］。本研究構(gòu)建的一級(jí)指標(biāo)中過(guò)程指標(biāo)權(quán)重占比最大，依據(jù)權(quán)重得分高低排序?yàn)镈VT風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查、DVT 護(hù)理實(shí)踐、多學(xué)科協(xié)作、健康教育、THA ?？谱o(hù)理、DVT 預(yù)防護(hù)理及癥狀觀察與預(yù)警處置8 項(xiàng)二級(jí)過(guò)程指標(biāo)。高質(zhì)量的護(hù)理工作體現(xiàn)在早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)傾向和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。護(hù)士對(duì)THA 患者圍術(shù)期DVT 及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容與時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)執(zhí)行，提高早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別篩查的陽(yáng)性率，是預(yù)防、處置、護(hù)理及急救的重要客觀依據(jù)。DVT 的預(yù)防工作重于治療處置［35-37］。THA圍術(shù)期全面的?？谱o(hù)理質(zhì)量與DVT 的預(yù)防成效相互影響，應(yīng)從專病管理角度精準(zhǔn)化地實(shí)施?？谱o(hù)理［38］，聯(lián)合實(shí)施DVT 的分級(jí)預(yù)防護(hù)理與癥狀的觀察和預(yù)警處置，以預(yù)防DVT 發(fā)生預(yù)防。DVT 發(fā)生后規(guī)范地實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，對(duì)降低如出血傾向、肺栓塞致死性并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義［1］。本研究中函詢專家認(rèn)為，應(yīng)對(duì)THA 患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作和多元化健康教育，以促進(jìn)患者及照護(hù)者對(duì)THA并發(fā)DVT 風(fēng)險(xiǎn)因素、癥狀和危害的認(rèn)知；提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)和落實(shí)分級(jí)預(yù)防措施的依從性，以改善患者肢體與機(jī)體的功能狀態(tài)，減少其DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及減少住院時(shí)間。

3.3.3 結(jié)果指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)直接反映護(hù)理質(zhì)量效果的高低。醫(yī)療效果、安全事件和患者行為改善與服務(wù)體驗(yàn)已成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)［39］。本研究構(gòu)建的結(jié)果指標(biāo)中患者結(jié)局權(quán)重占比最高。借助電子醫(yī)療信息化平臺(tái)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能，將DVT 及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率作為專科和專病護(hù)理質(zhì)量水平的客觀測(cè)評(píng)指標(biāo)，是管理者進(jìn)行質(zhì)量改善的重要依據(jù)和目標(biāo)。通過(guò)測(cè)評(píng)患者對(duì)DVT 風(fēng)險(xiǎn)因素的知曉率、分級(jí)預(yù)防以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)措施的依從率，有助于客觀反映健康教育對(duì)改善患者遵醫(yī)行為的作用，并直接體現(xiàn)護(hù)理工作的真實(shí)效果?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn)作為主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，是患者對(duì)護(hù)理服務(wù)和健康教育、多學(xué)科合作實(shí)際實(shí)施情況的直接反饋。提高THA 患者對(duì)?？谱o(hù)理服務(wù)的滿意度，有利于提升護(hù)患雙方對(duì)護(hù)理工作成效的認(rèn)同感［40］，能夠增強(qiáng)患者參與疾病防控與自我監(jiān)測(cè)管理的主動(dòng)性，提高護(hù)理質(zhì)量，從而改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和保障自身安全。

4 結(jié)論

本研究以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維結(jié)構(gòu)理論為框架，基于循證實(shí)踐的方法，結(jié)合德爾菲法和層次分析法，構(gòu)建的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)防深靜脈血栓護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有較高的科學(xué)性、可靠性和指導(dǎo)性。指標(biāo)體系涉及THA 患者DVT 預(yù)防和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，有利于促進(jìn)單病種護(hù)理臨床路徑的發(fā)展，充分保障患者健康與安全。下一步將對(duì)構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)的效度和臨床實(shí)用性進(jìn)行實(shí)踐操作，以期完善?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)涵。