付文華，瞿千千，呂海東

1 病例介紹

患者女性，66歲，主因“頭暈、意識(shí)障礙15 min”于2020年9月2日09∶43急診入院?；颊哂?5 min前行走中突發(fā)頭暈，隨即出現(xiàn)意識(shí)不清、摔倒在地，無(wú)惡心、嘔吐、肢體抽搐及大小便失禁，家屬打120送至我院。

既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動(dòng)病史；否認(rèn)家族遺傳性病史。已婚已育，配偶及子體健。

入院查體：體溫36 ℃，心率86次/分，呼吸20次/分，血壓131/63 mm Hg，血氧飽和度74%。左手、雙足末端微紫，雙側(cè)橈動(dòng)脈及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好；心肺腹部查體無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：中昏迷，雙眼向下凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟，疼痛刺激四肢活動(dòng)差，腱反射減弱，左側(cè)Babinski征（+）。NIHSS評(píng)分37分。

輔助檢查：09∶52急診頭顱CT提示未見(jiàn)出血（圖1）。心電圖提示未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能、血糖未見(jiàn)明顯異常。

圖1 溶栓前頭顱CT

診療經(jīng)過(guò)：患者急診頭顱CT未見(jiàn)出血，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常，結(jié)合查體考慮基底動(dòng)脈急性閉塞。此外，左手、雙足末端動(dòng)脈急性閉塞，心源性栓塞可能性大，有靜脈溶栓、急診血管內(nèi)治療適應(yīng)證。征得家屬知情同意并簽署同意書后，于10∶00予以r-tPA 63 mg（70 kg，0.9 mg/kg）靜脈溶栓，1/10靜脈注射，余量在1 h內(nèi)泵完。于11∶00急診行全腦DSA提示：右椎動(dòng)脈閉塞，左椎動(dòng)脈V3段以遠(yuǎn)閉塞（圖2A）。急診予以支架（Solitaire FR，6 mm×30 mm，eV3）取栓1次，基底動(dòng)脈再通失?。▓D2B）；利用同軸交換技術(shù)將中間導(dǎo)管（5F Navien，115 cm，eV3）送至基底動(dòng)脈中上段，反復(fù)進(jìn)行抽吸，再次復(fù)查造影提示基底動(dòng)脈再通（圖2C），左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段以遠(yuǎn)閉塞，右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段部分顯影。再以支架取栓開(kāi)通右側(cè)大腦后動(dòng)脈，但未成功，復(fù)查造影提示右側(cè)大腦后動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段以遠(yuǎn)閉塞（圖2D）。撤出中間導(dǎo)管，行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，提示右側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈（圖2E），左側(cè)后交通動(dòng)脈未開(kāi)放（圖2F），結(jié)束手術(shù)。術(shù)中取出的栓子大小不等，觸感柔軟，色澤淡黃色半透明，呈黏液狀（圖3A）；病理檢查鏡下可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞多呈梭形或星芒狀，散在或三五成群分布，間質(zhì)稀松，未見(jiàn)變性壞死組織，符合心房黏液瘤的病理改變（圖3B）。

圖2 急診腦血管造影及基底動(dòng)脈閉塞再通術(shù)

圖3 術(shù)中取出的栓子

術(shù)后患者持續(xù)中昏迷狀態(tài)，凝視、四肢無(wú)力癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，左手、雙足末端逐漸壞疽。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)呼吸驟停，予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及對(duì)癥治療。術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT提示右側(cè)丘腦、腦橋、雙側(cè)小腦、左側(cè)枕葉腦梗死，腦積水改變（圖4）；予以側(cè)腦室鉆孔引流、降顱壓、抗感染及對(duì)癥治療后患者腦積水逐漸減輕，自主呼吸逐步恢復(fù)。

圖4 術(shù)后第3天頭顱CT

住院期間行心臟超聲檢查（2020-09-30）提示左心房?jī)?nèi)可見(jiàn)一高回聲團(tuán)塊，大小約2.8 cm×1.0 cm，附著于房間隔中段，隨心臟舒縮而活動(dòng)，舒張期脫入二尖瓣口，收縮期回到左心房，符合左心房黏液瘤改變（圖5A）。經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)藥物治療2個(gè)月，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)障礙程度較前減輕，肢體活動(dòng)無(wú)明顯改善，左足拇趾、食趾及中趾末端干性壞疽（圖5B）。復(fù)查頭顱MRI（2020-11-05）T2FLAIR提示雙側(cè)腦橋、小腦、左側(cè)枕葉梗死（圖5C），MRA提示基底動(dòng)脈主干通暢，右側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞（圖5D）?；颊咿D(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，出院時(shí)mRS評(píng)分5分。

圖5 住院期間心臟超聲及頭顱MRI

最終診斷：

急性腦梗死（右側(cè)丘腦、腦橋、

雙側(cè)小腦、左側(cè)枕葉）

心源性腦栓塞

體循環(huán)栓塞

心臟黏液瘤

2 討論

心源性腦栓塞是急性腦梗死的重要病因，占全部缺血性卒中的14%～30%[1]，其發(fā)生與多種心血管疾病相關(guān)，如心房顫動(dòng)、心肌梗死、人工機(jī)械瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、心內(nèi)膜炎、心臟腫瘤等[2-3]。其中心臟黏液瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤[4]，占所有原發(fā)性心臟腫瘤的50%～70%[5]，所導(dǎo)致的腦栓塞較少見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，75%的心臟黏液瘤附著部位為左心房，90%心房黏液瘤附著于心房卵圓窩處，常常以瘤蒂與心房相連[6]。心臟黏液瘤的主要臨床表現(xiàn)包括心臟流出道梗阻，多部位的組織器官栓塞，以及反復(fù)發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、貧血等全身癥狀。我國(guó)心臟黏液瘤出現(xiàn)栓塞的概率約為15%[6]，其發(fā)生與黏液瘤的組織結(jié)構(gòu)類型密切相關(guān)，乳頭狀黏液瘤更易脫落導(dǎo)致栓塞。有文獻(xiàn)報(bào)道50%的黏液瘤栓塞可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜動(dòng)脈[6]。本例患者的黏液瘤附著于房間隔中段，以腦栓塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)，同時(shí)還合并左上肢和雙下肢遠(yuǎn)端肢體動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致雙側(cè)足趾干性壞疽，以往文獻(xiàn)中少有報(bào)道。

心臟黏液瘤患者發(fā)生腦栓塞后的超早期治療，包括靜脈溶栓和機(jī)械血栓切除。梁志堅(jiān)等[7]分析了7例心臟黏液瘤腦栓塞患者的溶栓治療，其中5例行靜脈溶栓，2例行動(dòng)脈溶栓，認(rèn)為心臟黏液瘤導(dǎo)致腦栓塞患者的溶栓治療可能是安全的。另有文獻(xiàn)報(bào)道心臟黏液瘤致腦栓塞患者應(yīng)用r-tPA進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)，因栓子主要成分是腫瘤而不是血栓，會(huì)降低r-tPA的療效[8]。由于黏液瘤組織栓子可能會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)移的方式到腦動(dòng)脈，使腦動(dòng)脈管壁被黏液瘤侵襲而導(dǎo)致類似真菌性動(dòng)脈瘤的形成，這也是r-tPA治療的禁忌證[9-10]。機(jī)械血栓切除的方式包括支架取栓、中間導(dǎo)管抽吸以及兩種方式聯(lián)合應(yīng)用。2014年Garcia-Ptacek等[11]報(bào)道了2例心臟黏液瘤致腦栓塞后的急性血管內(nèi)治療，2例患者病變血管均為左側(cè)大腦中動(dòng)脈，使用Solitaire FR作為取栓支架。其中一例患者血管內(nèi)治療時(shí)由于通過(guò)血栓時(shí)阻力過(guò)大導(dǎo)致再通失敗，術(shù)中取出栓子質(zhì)硬，術(shù)后組織病理學(xué)分析顯示栓子由梭形腫瘤細(xì)胞與密集交織的血小板和纖維蛋白組成。另一例患者實(shí)現(xiàn)成功再通，取出的栓子質(zhì)軟，組織學(xué)分析顯示栓子為少細(xì)胞間充質(zhì)瘤，內(nèi)含豐富的黏液樣基質(zhì)，偶見(jiàn)梭形腫瘤細(xì)胞。該文作者認(rèn)為黏液瘤導(dǎo)致的卒中栓子異質(zhì)性，是機(jī)械血栓切除術(shù)治療效果的主要決定因素。心臟黏液瘤可分為實(shí)體狀黏液瘤和乳頭狀黏液瘤兩種類型[12]，既往未見(jiàn)血管內(nèi)機(jī)械治療乳頭狀心臟黏液瘤引起的腦循環(huán)及體循環(huán)栓塞的報(bào)道，本例患者在開(kāi)始使用支架取栓效果不佳，后改用中間導(dǎo)管行吸栓治療，抽吸后復(fù)查造影提示基底動(dòng)脈成功再通，但右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段以遠(yuǎn)閉塞。再次嘗試支架取栓治療，取栓后復(fù)查造影提示右側(cè)大腦后動(dòng)脈未再通，且出現(xiàn)左側(cè)小腦后小動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。乳頭狀心臟黏液瘤致腦栓塞后支架取栓效果差，且易導(dǎo)致栓子碎裂、堵塞閉塞動(dòng)脈穿支，應(yīng)以中間導(dǎo)管抽吸為主要治療手段。

綜上所述，心臟黏液瘤致腦栓塞大多數(shù)為前后循環(huán)多部位的栓塞，臨床癥狀嚴(yán)重，預(yù)后不良。溶栓治療可能是安全的，但臨床效果不佳。乳頭狀心臟黏液瘤所致腦栓塞的介入手術(shù)方式應(yīng)以中間導(dǎo)管抽吸為主，避免支架取栓導(dǎo)致栓子破碎，堵塞穿支和遠(yuǎn)端血管。由于心臟黏液瘤發(fā)病率極低，它所導(dǎo)致的腦栓塞在發(fā)病前病因往往尚不明確，且國(guó)內(nèi)外對(duì)于心臟黏液瘤致腦栓塞后超急性期的治療尚無(wú)相關(guān)指南，因此，還有待進(jìn)一步行多中心、大樣本的臨床觀察和研究。