杜心如，孔祥玉，郭森，王佳佳

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院解剖教研室，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.承德醫(yī)學(xué)院解剖教研室，河北 承德 067000；4.大廠回族自治縣醫(yī)院超聲影像科，河北 廊坊 063400

高血壓病人往往伴有頸枕部疼痛、頸項(xiàng)板緊感[1]。一般認(rèn)為是神經(jīng)精神癥狀予以對(duì)癥治療；控制高血壓多可緩解這些癥狀。其機(jī)理不明確，有人認(rèn)為可能與高血壓時(shí)伴有頸部肌肉痙攣有關(guān)[2]，中醫(yī)骨傷學(xué)者將這一現(xiàn)象理解為頸椎病性高血壓，或稱為頸性高血壓，認(rèn)為頸部肌肉痙攣、頸椎退變、椎動(dòng)脈缺血等導(dǎo)致血壓升高[3]。李石良等[4]對(duì)高血壓伴有頸痛者理療，頸痛有所緩解但血壓下降不明顯。Yang等（彭寶淦團(tuán)隊(duì)）[5]對(duì)脊髓型頸椎病合并高血壓的病人進(jìn)行頸椎手術(shù)，術(shù)后血壓有所下降，認(rèn)為術(shù)后脊髓功能改善可能與血壓改善有關(guān)。Li等[6]認(rèn)為脊髓型頸椎病患者脊髓受壓可能是造成高血壓的潛在原因之一，手術(shù)可以治療此類高血壓。Peng等[7]及Kalb等[8]也報(bào)道頸椎病與高血壓有一定的相關(guān)性，認(rèn)為脊髓型頸椎病是繼發(fā)性高血壓的原因之一。臨床實(shí)踐中高血壓確實(shí)常和頸椎病并存，相互因果關(guān)系爭(zhēng)議較大，相關(guān)基礎(chǔ)研究較為匱乏。本文重點(diǎn)觀測(cè)椎動(dòng)脈和第1頸神經(jīng)穿經(jīng)硬膜處的形態(tài)特點(diǎn)，從解剖學(xué)角度探討高血壓和頸椎病及相關(guān)癥狀的關(guān)系，為診治此類疾病提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集經(jīng)福爾馬林固定的完整成人頭頸部標(biāo)本18具。

1.2 方法

解剖剝離法，保留完整的延髓、頸脊髓及硬膜腔內(nèi)神經(jīng)根、蛛網(wǎng)膜、齒狀韌帶等結(jié)構(gòu)，觀察椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜處的位置及形態(tài)特點(diǎn)；椎動(dòng)脈與第1頸神經(jīng)的位置關(guān)系；將椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜處切開(kāi)，觀測(cè)椎動(dòng)脈外膜與硬膜的連結(jié)結(jié)構(gòu)，觀察椎動(dòng)脈顱外段與顱內(nèi)段內(nèi)徑的變化、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段與蛛網(wǎng)膜軟脊膜的關(guān)系。并測(cè)量其數(shù)據(jù)。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜處的位置及形態(tài)特點(diǎn)

椎動(dòng)脈在寰椎椎動(dòng)脈溝內(nèi)由外向內(nèi)側(cè)走行，在寰枕外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)穿經(jīng)硬脊膜（圖1），穿經(jīng)處形成圓形孔，孔的直徑6.5～9.0 mm，穿經(jīng)處硬膜邊緣光滑，在硬膜外有疏松結(jié)締組織將硬膜邊緣與椎動(dòng)脈外膜緊密連結(jié)起來(lái)。硬膜形成的圓形孔與椎動(dòng)脈外徑大小一致，孔緣光滑，與椎動(dòng)脈壁之間幾乎沒(méi)有間隙。椎動(dòng)脈在顱內(nèi)段有蛛網(wǎng)膜覆蓋。齒狀韌帶在椎動(dòng)脈后方交叉跨越椎動(dòng)脈并止于硬膜孔上方的硬膜內(nèi)面，齒狀韌帶與椎動(dòng)脈后面緊密相鄰，齒狀韌帶后方有副神經(jīng)通過(guò)。在穿經(jīng)硬膜處椎動(dòng)脈壁受到孔緣限制難以擴(kuò)張（圖2，3）。

圖1 椎動(dòng)脈在寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿硬膜 1.小腦后下動(dòng)脈 2.副神經(jīng) 3.椎動(dòng)脈 4.脊髓 5.C2神經(jīng)根 6.第1齒狀韌帶 7.寰椎后弓圖2 椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜處后方與副神經(jīng)和齒狀韌帶毗鄰（后面觀） 1.副神經(jīng) 2.硬膜孔邊緣 3.椎動(dòng)脈 4.C2神經(jīng)根 5.寰椎后弓圖3 第1頸神經(jīng)在椎動(dòng)脈下方穿經(jīng)硬膜孔（內(nèi)側(cè)面觀） 1.硬膜孔邊緣 2.C1神經(jīng)根 3.C2神經(jīng)根 4.椎動(dòng)脈Fig.1 The vertebral artery passed through dura medially to the atlanto-occipital joint 1,posterior inferior cerebellar artery;2,accessory nerve;3,vertebral artery;4,spinal cord;5,posterior root of C2;6,the first denticulate ligament;7,posterior arch of atlasFig.2 The vertebral artery was adjacent to the accessory nerve and the first denticulate ligament posteriorly at its passing through dura foramen(posterior view)1,accessory nerve;2,edge of the duraforamen;3,vertebral artery;4,C2 nerveroot;5,posterior arch of atlasFig.3 The first cervical nerve passed through the dural foramen below the vertebral artery(medial view)1,edge of the duraforamen;2,C1 nerveroot;3,C2 nerveroot;4,vertebral artery

2.2 椎動(dòng)脈與第1頸神經(jīng)的位置關(guān)系

椎動(dòng)脈與第1頸神經(jīng)根共同穿經(jīng)硬膜孔（100%），硬膜孔邊緣致密，C1神經(jīng)前后根絲自脊髓發(fā)出向外側(cè)集中，組成C1神經(jīng)根在椎動(dòng)脈內(nèi)下方相伴共同穿出硬膜孔，C1神經(jīng)根較細(xì)，直徑1～2 mm（圖4）。C1神經(jīng)根與椎動(dòng)脈壁之間有疏松結(jié)締組織相隔，二者可以容易分離66.7%（12例），與椎動(dòng)脈壁融合者22.2%（4例），C1神經(jīng)根在椎動(dòng)脈下方單獨(dú)穿出硬膜，與椎動(dòng)脈穿硬膜處隔有硬膜組織者11.1%（2例）。C1神經(jīng)根出孔后走行于椎動(dòng)脈與椎動(dòng)脈溝之間，分別與椎動(dòng)脈的下壁和寰椎后弓上面的骨膜借疏松結(jié)締組織相連（圖5）。

圖4 椎動(dòng)脈和第1頸神經(jīng)共同穿經(jīng)硬膜處（前面觀）1.椎動(dòng)脈 2.舌下神經(jīng)根 3.C1神經(jīng)根 4.齒狀韌帶 5.C2神經(jīng)根 6.脊髓Fig.4 The vertebral artery and the C1 nerve root passed through the dura foramen(frontal view)1,vertebral artery;2,hypoglossal nerve root;3,C1 nerve root;4,the denticulate ligament;5,C2 nerveroot;6,spinal cord

圖5 第1頸神經(jīng)穿出后在椎動(dòng)脈下方走行1.硬膜 2.椎動(dòng)脈 3.C1神經(jīng)根 4.寰椎后弓Fig.5 C1 nerve root came out and passed underneath the vertebral artery1,dura mater;2,vertebral artery;3,C1 nerve root;4,posterior arch of atlas

在冠狀面和橫斷面沿椎動(dòng)脈長(zhǎng)軸將椎動(dòng)脈和硬膜切開(kāi)，可以觀察到椎動(dòng)脈壁與硬膜之間連結(jié)的疏松結(jié)締組織，椎動(dòng)脈在穿經(jīng)硬膜孔處內(nèi)徑與顱內(nèi)段（V4）顱外段（V3）各10 mm處內(nèi)徑一致，為6～9 mm，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段表面為蛛網(wǎng)膜覆蓋，顱外段則有疏松結(jié)締組織覆蓋。鏡下觀察椎動(dòng)脈壁各層次清楚，內(nèi)膜光滑。有3例椎動(dòng)脈在穿經(jīng)硬膜處縮窄，直徑小于顱外及顱內(nèi)段直徑（圖6～8）。

圖6 椎動(dòng)脈顱內(nèi)段覆蓋蛛網(wǎng)膜 1.硬膜孔邊緣 2.蛛網(wǎng)膜 3.C2神經(jīng)根 4.C1神經(jīng)根圖7 椎動(dòng)脈及C1神經(jīng)根穿經(jīng)硬膜處（內(nèi)面觀，脊髓切斷）圖8 椎動(dòng)脈顱外段表面覆蓋疏松結(jié)締組織Fig.6 The intracranial segment of the vertebral artery covered with arachnoid membrane1,edge of the duraforamen;2,arachnoid membrane;3,C2 nerveroot;4,C1 nerve rootFig.7 Perforation of the vertebral artery and C1 nerveroot through duraforamen(internal view,spinal dissection)Fig.8 The extracranial segment of the vertebral artery was covered with loose connective tissue

3 討論

3.1 椎動(dòng)脈顱外段與高血壓合并頸枕痛的關(guān)系

頸枕痛已經(jīng)引起臨床廣泛重視，一般認(rèn)為造成疼痛的主要病因是枕頸部淺層的胸鎖乳突肌、斜方肌和深層的枕下小肌群的急、慢性肌筋膜炎及寰樞關(guān)節(jié)半脫位等骨性病變[9]。但未見(jiàn)文獻(xiàn)提及高血壓及（C1）枕下神經(jīng)與頸枕部疼痛的關(guān)系。王鑫等[10]利用超聲引導(dǎo)下枕大神經(jīng)脈沖射頻治療頸源性頭痛，注意到頭痛與高位頸神經(jīng)的關(guān)系。劉宗良等[11]觀察了枕下神經(jīng)的肌支走行及部位，并未對(duì)C1神經(jīng)根進(jìn)行觀察。雖然椎動(dòng)脈文獻(xiàn)資料較為豐富，但多集中于其分部及病變，認(rèn)為椎動(dòng)脈扭曲是中老年腦缺血的危險(xiǎn)因素，這些研究多選取頸段椎動(dòng)脈（V2），鮮有對(duì)顱外段（V3）及顱內(nèi)段（V4）進(jìn)行研究[12～15]。椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)資料尚缺乏。本組結(jié)果，椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈溝中向內(nèi)側(cè)走行，穿過(guò)寰枕后膜在寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣立即穿經(jīng)硬膜，穿經(jīng)前椎動(dòng)脈外膜有疏松結(jié)締組織覆蓋并與椎管外疏松結(jié)締組織相延續(xù)，是椎管內(nèi)硬膜外組織的一部分，這些組織襯墊在椎動(dòng)脈壁與骨性溝壁之間的間隙中，可以緩沖椎動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)骨壁的刺激，從而降低骨傳導(dǎo)作用，避免對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的干擾，當(dāng)然骨壁也保護(hù)椎動(dòng)脈，使之免于扭曲、擴(kuò)張。高血壓時(shí)這種保護(hù)可能更加明顯，同時(shí)也造成對(duì)寰椎的震動(dòng)刺激增強(qiáng)，寰椎的本體感覺(jué)神經(jīng)會(huì)傳導(dǎo)這種沖動(dòng)，出現(xiàn)反射性肌肉緊張及肌張力增高，以維持頸椎穩(wěn)定，頸項(xiàng)肌及頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌等肌肉都有可能累及，其結(jié)果可能引起頸項(xiàng)部肌肉痙攣導(dǎo)致頸部不適及疼痛。這可能是高血壓病人枕頸部僵硬不適的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。如果僅僅通過(guò)理療等治療可以緩解肌肉痙攣，頸部癥狀緩解但血壓不會(huì)下降，而降低血壓則會(huì)使肌肉痙攣緩解而頸枕部疼痛消失，這可能是高血壓病人降壓后頸枕疼痛消失的機(jī)理之一。

3.2 椎動(dòng)脈與C1頸神經(jīng)的位置關(guān)系及其在高血壓合并頸枕痛的臨床意義

C1神經(jīng)位于椎動(dòng)脈與寰椎后弓之間，發(fā)出分支支配椎枕肌，椎枕肌是維持頭頸姿勢(shì)的主要結(jié)構(gòu)之一，維持頭部后伸[16]。生理狀態(tài)下，C1頸神經(jīng)可以耐受椎動(dòng)脈搏動(dòng)刺激，使之保持正常的神經(jīng)傳導(dǎo)，使椎枕肌維持正常的張力及收縮狀態(tài)，以維持寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及活動(dòng)。當(dāng)血壓升高，椎動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，C1頸神經(jīng)所受刺激也增強(qiáng)，可能引起椎枕肌持續(xù)收縮而出現(xiàn)枕頸痛及局部僵硬不適。降壓后可以減輕神經(jīng)刺激緩解痙攣，枕頸部癥狀消失，單純的按摩理療等可以緩解局部癥狀，但并不能使血壓下降。這可以解釋一些臨床現(xiàn)象[9,10]。從這個(gè)角度看，高血壓可以導(dǎo)致枕頸痛及頭痛頭暈，但枕頸部肌肉痙攣難以導(dǎo)致高血壓。高血壓時(shí)C1神經(jīng)根在此處直接受到刺激卡壓造成椎枕肌痙攣，引起不適及眩暈等癥狀。

3.3 椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜處的形態(tài)特點(diǎn)及其與高血壓合并頸枕痛的關(guān)系

椎動(dòng)脈顱外段（V3）位置固定，其穿經(jīng)硬膜位置也恒定在寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣處，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4）在枕骨斜坡上行至頸髓延髓前方，此處硬膜囊也固定不動(dòng)，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可以使椎動(dòng)脈位置固定，不會(huì)隨頭頸部活動(dòng)而發(fā)生扭曲，從而保持椎動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以維持后循環(huán)正常血供。血壓上升或下降時(shí)，椎動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，但硬膜孔大小不會(huì)發(fā)生變化，可以在一定程度上保持椎動(dòng)脈供血相對(duì)穩(wěn)定，以維持后循環(huán)正常。這可能是椎動(dòng)脈不同于其他部位的中等動(dòng)脈之處。

椎動(dòng)脈穿經(jīng)硬膜孔，限制了椎動(dòng)脈的位移，枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)剪開(kāi)此硬膜孔時(shí)可以使椎動(dòng)脈游離牽開(kāi)，有助于暴露顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。由于椎動(dòng)脈入硬腦膜處形成纖維環(huán)狀結(jié)構(gòu)，此環(huán)狀結(jié)構(gòu)與椎動(dòng)脈外膜成為一體，遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈切開(kāi)硬膜更為安全，不建議在椎動(dòng)脈壁處進(jìn)行游離，以避免損傷椎動(dòng)脈，且操作困難。C1頸神經(jīng)在椎動(dòng)脈內(nèi)下方，在椎動(dòng)脈穿硬膜處上后方剪開(kāi)硬膜，使椎動(dòng)脈可以向后牽拉，從而擴(kuò)大暴露枕骨大孔的手術(shù)操作空間。在椎動(dòng)脈入硬膜處下前方剪開(kāi)硬膜有損傷C1頸神經(jīng)的可能，建議盡量不要切斷該神經(jīng)，如果需要顯露枕骨大孔及下斜坡，切斷該神經(jīng)可能有助于至延髓前方。環(huán)狀剪開(kāi)椎動(dòng)脈周圍的硬腦膜，可以使椎動(dòng)脈從硬腦膜游離，從而減少硬腦膜對(duì)椎動(dòng)脈的移動(dòng)的限制，進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)手術(shù)視野的暴露，小腦后下動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈穿硬腦膜處，因此硬膜剪開(kāi)時(shí)需注意保護(hù)，避免損傷小腦后下動(dòng)脈及脊髓后動(dòng)脈。將小腦向?qū)?cè)抬起，顯露椎動(dòng)脈的顱內(nèi)段及其血管分支，可以顯露椎動(dòng)脈與第9～12神經(jīng)及上頸段神經(jīng)根。

椎動(dòng)脈V3和V4段在此處位置固定，不受體位變換的影響，可以充分保持血流通暢，如果血壓持續(xù)升高，有可能出現(xiàn)椎動(dòng)脈擴(kuò)張，但由于硬膜孔的限制而穿經(jīng)處并不擴(kuò)張，可能是出現(xiàn)寰椎部?jī)?nèi)徑大于穿經(jīng)處的原因之一。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的形態(tài)特點(diǎn)是否與該處病變有關(guān)尚未引起注意，馬驥[17]報(bào)道椎動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位，V4段出現(xiàn)狹窄的概率最大為60%，其次是V1段為42%、V3段為26%，V2段最不容易出現(xiàn)狹窄為8%，這可能與V4段椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)有關(guān)。說(shuō)明椎動(dòng)脈顱內(nèi)段是狹窄和形成夾層的好發(fā)部位之一，是否與此處椎動(dòng)脈缺乏周圍結(jié)構(gòu)支撐有關(guān)尚需要進(jìn)一步研究。

（致謝:承蒙首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科主任楊新春教授指導(dǎo)！）