韓兆歡，孫麗，趙興輝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221006)

中藥注射劑是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的一種與時(shí)俱進(jìn)的新劑型，充分提高了中藥的生物利用度，但是其臨床安全性及合理使用對(duì)醫(yī)藥工作者提出了新的挑戰(zhàn)。兒童是一個(gè)特殊用藥群體，中藥注射劑在兒科應(yīng)用的安全性更應(yīng)受到重視。為保障患兒的用藥安全，我院對(duì)中藥注射劑的引進(jìn)和使用都非常謹(jǐn)慎，藥學(xué)部還定期開展了對(duì)住院患兒中藥注射劑使用情況的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)將大通臨床用藥決策支持軟件與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接，抽查我院所有的中藥注射劑品種。根據(jù)每月中藥注射劑使用病例數(shù)進(jìn)行抽查：對(duì)使用例數(shù)≤30的品種，點(diǎn)評(píng)全部出院病歷；對(duì)使用例數(shù)>30的品種，利用大通臨床用藥決策支持軟件隨機(jī)抽取30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)有問(wèn)題的病歷進(jìn)行討論表決，點(diǎn)評(píng)結(jié)果經(jīng)醫(yī)務(wù)科通報(bào)科室并全院公示。本研究選取我院2017年1月至2018年12月中藥注射劑使用情況點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，對(duì)干預(yù)情況是否有效作出評(píng)價(jià)，同時(shí)評(píng)價(jià)相關(guān)不良反應(yīng)情況，為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。點(diǎn)評(píng)方法：根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中成藥注射劑臨床使用基本原則》及藥品說(shuō)明書等，對(duì)我院中藥注射劑涉及的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目：(1)選用品種是否有適應(yīng)證，是否辨證施藥；(2)藥品劑型選擇及溶媒是否適宜；(3)用法用量、療程、藥物濃度、給藥頻次等是否適宜；(4)聯(lián)合用藥是否適宜及有無(wú)配伍禁忌；(5)有無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生及處理情況；(6)是否有重復(fù)用藥；(7)有無(wú)熱原或溶血反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 中藥注射劑使用品種分布情況

我院使用的中藥注射劑品種較少，僅有熱毒寧注射液和丹參注射液兩個(gè)品種，根據(jù)點(diǎn)評(píng)抽樣要求，2017-2018年共點(diǎn)評(píng)739例，其中熱毒寧注射液720例(97.43%)，丹參注射液19例(2.57%)。

2.2 中藥注射劑使用科室分布情況

我院使用中藥注射劑的科室主要為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、感染性疾病科，見表1。

表1 中藥注射劑使用科室分布情況

2.3 中藥注射劑不合理使用情況

91例(12.31%)患兒存在中藥注射劑不合理使用情況，主要為用法用量及療程不適宜、適應(yīng)證不適宜，見表2。

表2 中藥注射劑不合理使用情況

2.4 各季度中藥注射劑不合理使用率變化情況

在醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組及醫(yī)務(wù)科及時(shí)有效的干預(yù)下，各季度中藥注射劑不合理使用率呈下降趨勢(shì)，見表3。

表3 各季度中藥注射劑不合理使用率變化情況

2.5 住院患兒中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生情況

為保障中藥注射劑在我院的安全使用，我院在點(diǎn)評(píng)中藥注射劑醫(yī)囑的同時(shí)對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生情況也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，我院住院患兒中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生率整體呈下降趨勢(shì)，見表4。

表4 住院患兒中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

自中藥被研發(fā)成注射劑以來(lái)，目前已有多種中藥注射劑被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，但也有部分中藥注射劑因嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)而停止應(yīng)用于臨床，因此，現(xiàn)在中藥注射劑的安全性問(wèn)題已成為大家關(guān)注的重點(diǎn)，特別是對(duì)于兒童這一特殊人群。通過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，可以進(jìn)一步規(guī)范中藥注射劑在兒科的使用，因此開展中藥注射劑相關(guān)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及干預(yù)具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，我院中藥注射劑的品種較少，僅有熱毒寧注射液和丹參注射液兩個(gè)品種，其中熱毒寧注射液使用較多(97.43%)；使用中藥注射劑的臨床科室主要是呼吸內(nèi)科(25.30%)、神經(jīng)內(nèi)科(20.70%)、感染性疾病科(15.02%)；中藥注射劑使用不合理的情況主要體現(xiàn)在用法、用量及療程不適宜(48.35%)，其次為適應(yīng)證不適宜(31.87%)。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花和梔子精制而成，適用于上呼吸道感染(外感風(fēng)熱證)所致的高熱、微惡風(fēng)寒、頭身痛、咳嗽、痰黃等證。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)木犀草素、咖啡酰奎寧酸類化合物為熱毒寧注射液中抗病毒活性成分，先后被錄入手足口病、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感、登革熱等診療方案[3]。目前臨床應(yīng)用于治療小兒各種病毒性和細(xì)菌性感染疾病，如小兒手足口病、急性重癥病毒性肺炎、小兒急性上呼吸道感染、小兒病毒性肺炎、兒童支原體肺炎、小兒秋季腹瀉等，具有良好的臨床效果[4-8]。熱毒寧注射劑不合理使用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：用量不適宜、療程不適宜、適應(yīng)證不適宜等[9]。

2017年一季度我院中藥注射劑不合理使用率為27.66%，為保證中藥注射劑的安全使用，醫(yī)院采取了多種干預(yù)措施：(1)根據(jù)醫(yī)院專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，點(diǎn)評(píng)結(jié)果全院公示，對(duì)相關(guān)科室下發(fā)整改通知，要求科室對(duì)中藥注射劑不合理使用情況組織討論學(xué)習(xí)，并將整改情況反饋醫(yī)務(wù)科；(2)根據(jù)中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理醫(yī)囑責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，同時(shí)點(diǎn)評(píng)結(jié)果直接納入科室綜合目標(biāo)管理考核；(3)每年對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行中成藥使用相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)、考核；(4)問(wèn)題導(dǎo)向性抽查，對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)有不合理使用情況的臨床科室提高抽查點(diǎn)評(píng)比例，同時(shí)加大抽查力度，使結(jié)果更加具有代表性及準(zhǔn)確性。通過(guò)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)中藥注射劑不合理使用醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，中藥注射劑不合理使用情況呈逐漸下降的趨勢(shì)。2018年四季度我院中藥注射劑不合理使用率已下降至5.56%，中藥注射劑使用情況逐步合理化，更大程度地保障了患兒的用藥安全。

我院實(shí)行中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及相關(guān)干預(yù)措施取得了一定成效，但仍有不合理的情況出現(xiàn)。為進(jìn)一步規(guī)范使用中藥注射劑，更好地保障患兒用藥安全，我院對(duì)中藥注射劑的不良反應(yīng)情況進(jìn)行了監(jiān)控。通過(guò)對(duì)我院2017年1月至2018年12月所上報(bào)的中藥注射劑相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行分析，我院中藥注射劑相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率整體呈下降趨勢(shì)。在此期間發(fā)生的17例不良反應(yīng)均為過(guò)敏反應(yīng)，已建議臨床在使用熱毒寧注射液時(shí)使用單獨(dú)的注射器，對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患兒在輸液開始的20 min內(nèi)密切觀察。研究[10]顯示，中藥注射劑在兒童住院患者中普遍存在超說(shuō)明書用藥情況，特別是嬰兒期是超說(shuō)明書用藥的高發(fā)人群。因超說(shuō)明書用藥與藥品不良反應(yīng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系，我院將在今后的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中規(guī)范中藥注射劑的超說(shuō)明書用藥情況，進(jìn)一步減少不良反應(yīng)的發(fā)生，避免潛在的危害。因多數(shù)中藥注射劑的說(shuō)明書中兒童用藥信息缺乏且輔料信息標(biāo)注不明確[11]，不能很好地指導(dǎo)臨床用藥，故建議企業(yè)規(guī)范中藥注射劑說(shuō)明書中兒童的用法用量，杜絕不必要的超說(shuō)明書用藥及因輔料導(dǎo)致的不良反應(yīng)/事件。隨著中成藥制劑的發(fā)展應(yīng)用，中藥注射劑仍應(yīng)該在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證使用，兒科醫(yī)師及臨床藥師應(yīng)該掌握一定的中醫(yī)理論，才能保證中藥注射劑的療效及兒童用藥安全。

綜上所述，通過(guò)中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及相關(guān)干預(yù)，我院中藥注射劑的臨床應(yīng)用日漸合理，但仍有問(wèn)題存在。我院藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)管理，臨床醫(yī)師與臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)合作，共同探討中藥注射劑合理性使用標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步促進(jìn)中藥注射劑的合理使用，保障患兒用藥安全。