戴建芯，麥曉俊，潘燦威

（廣東省特種設(shè)備檢測研究院佛山檢測院，廣東 佛山 52800）

1 事故概況及經(jīng)過

2020年7月某日上午7時(shí)50分許，某五金鋁業(yè)有限公司的一名操作員使用電動(dòng)單梁起重機(jī)，在吊運(yùn)貨物過程中，吊框和裝載的鋁型材發(fā)生墜落，將該公司一名扎料工人砸傷，后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

調(diào)取事故車間監(jiān)控可以看到，事故發(fā)生時(shí)，一名起重機(jī)操作人員正在進(jìn)行操作起重機(jī)通過吊框起吊一扎長條鋁型材，在搬運(yùn)到倉庫過程中，鋁型材劇烈搖晃后，導(dǎo)致重心失衡與吊框一起傾側(cè)滑落，剛好砸在正下方一名扎料工人身上。

2 事故調(diào)查情況

2.1 現(xiàn)場勘查

（1）設(shè)備情況：現(xiàn)場用于吊裝鋁型材的設(shè)備為一臺(tái)電動(dòng)單梁起重機(jī)，控制方式為遙控，起升機(jī)構(gòu)為電動(dòng)葫蘆，起重設(shè)備無出廠資料，橫梁上額定起重量標(biāo)志為2.9t。該起升機(jī)構(gòu)設(shè)置了起重量限制器，起升高度限位器，吊鉤設(shè)置了防脫鉤裝置。（2）吊具情況：現(xiàn)場用于吊裝鋁型材的吊具由三部分組成，分別為起重機(jī)吊鉤、矩形吊架、長方體貨框。矩形吊架通過幾何中心的圓孔懸掛在吊鉤上，兩側(cè)各有兩個(gè)槽位，用于卡住吊框吊耳，但未設(shè)置防脫裝置。長方體貨框用于堆放鋁型材，四端各有一個(gè)吊耳，為方便裝卸吊框，四個(gè)吊耳的開口為同一方向。貨框的長為600cm、寬為80cm、高為60cm，重量約110kg。吊具情況如圖1、圖2所示。（3）正在起吊的重物情況：長條形鋁型材，堆放在長方形貨框內(nèi)，重約0.3噸。

圖1 涉事起重機(jī)矩形吊架

圖2 涉事起重機(jī)長方體貨框

2.2 現(xiàn)場詢問及查閱筆錄

（1）事發(fā)時(shí)，三名扎料工人在電動(dòng)單梁起重機(jī)停放側(cè)下方的包裝區(qū)包裝作業(yè)。（2）事發(fā)時(shí)，一名操作工通過起重機(jī)遙控裝置操作涉事起重機(jī)將包扎好的鋁型材從包裝區(qū)吊運(yùn)至該車間的堆放區(qū)。（3）通過筆錄了解：操作工為該公司職工，主要從事起重機(jī)操作工作，持有特種設(shè)備操作證。事發(fā)當(dāng)天正常上班，在操作使用2.9t移動(dòng)起重機(jī)吊起裝有鋁型材貨物的金屬貨框，起吊約2.5m高后。水平移動(dòng)過程中，金屬貨框中貨物突然傾卸，金屬貨框左右擺動(dòng)后突然脫落，砸中在旁扎貨崗位的員工。公司車間主管馬上將傷者送往醫(yī)院，搶救無效死亡。（4）通過現(xiàn)場詢問后，了解得到，涉事公司未制定吊裝工序的操作規(guī)程及培訓(xùn)具體操作步驟，只對起重機(jī)操作工進(jìn)行口頭的起重機(jī)械安全警示教育和技能培訓(xùn)，車間工人未了解吊裝及包裝崗位的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。車間內(nèi)未張貼安全警示標(biāo)志和設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施。事發(fā)時(shí)，該公司未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，實(shí)施有效監(jiān)督。

2.3 查閱相關(guān)法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)TSG Q7015—2016《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》（以下統(tǒng)稱定檢規(guī)）第5條的規(guī)定：起重機(jī)械吊具，是指用于將需要吊運(yùn)的重物與起重機(jī)械承載鋼絲繩（或者鏈條）聯(lián)結(jié)起來，以實(shí)現(xiàn)吊運(yùn)目的的起重機(jī)械部件，屬于起重機(jī)械本體的一部分。根據(jù)GBT 6974.1-2008《起重機(jī)術(shù)語第1部分：通用術(shù)語》，定檢規(guī)所描述的為吊具為固定吊具，能方便地從起重機(jī)上拆下并與有效起重量分開的為可分吊具。涉事的吊架屬于起重機(jī)械可分吊具，不屬于起重機(jī)本體的一部分，不屬于定檢規(guī)檢驗(yàn)的范圍。

根據(jù)原質(zhì)檢總局2014年第114號(hào)文關(guān)于修訂《特種設(shè)備目錄》的公告中對起重機(jī)械的定義為：是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移動(dòng)重物的機(jī)電設(shè)備，其范圍規(guī)定為額定起重量大于或者等于3t，且提升高度大于或者等于2m的起重機(jī)。該設(shè)備不納入特種設(shè)備監(jiān)管范圍，無須首次檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)。

3 事故初步原因分析

通過現(xiàn)場勘查，查閱筆錄和詢問相關(guān)人員，分析和推斷事故原因如下：

（1）吊具存在設(shè)計(jì)缺陷：吊裝過程中，用于連接金屬貨框的吊架，未設(shè)置防脫裝置。為裝卸方便，金屬貨框四個(gè)吊耳的開口為同一方向，一旦貨框在吊運(yùn)過程中向吊耳的方向翹起，吊框?qū)?huì)發(fā)生墜落的危險(xiǎn)。（2）操作工違規(guī)操作：操作工在吊運(yùn)鋁型材的過程中未能有效識(shí)別危險(xiǎn)源及危險(xiǎn)區(qū)域，起重機(jī)吊運(yùn)重物時(shí)，沒有避開生產(chǎn)工作崗位人員，且起吊重物離地面過高。起重機(jī)操作人員在重物不平衡引起重物滑動(dòng)時(shí)仍強(qiáng)行作業(yè)。其操作行為不符合GB/T6067.1-2010《起重機(jī)械安全規(guī)程》第17.2.5a2：“載荷剛被吊離地面時(shí)，要保證安全，而且載荷在吊索具或提升裝置上要保持平衡”、17.2.5e：“吊運(yùn)載荷時(shí)，不得從人員上方通過”等相關(guān)規(guī)定要求，其操作行為屬于違規(guī)操作。（3）涉事公司起重機(jī)械安全管理不到位：涉事公司未制定吊裝工序的操作規(guī)程及培訓(xùn)具體操作步驟，只對起重機(jī)操作工進(jìn)行口頭的起重機(jī)械安全警示教育和技能培訓(xùn)，車間工人未了解吊裝及包裝崗位的危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。車間內(nèi)未張貼起重機(jī)械作業(yè)的相關(guān)操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志，未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施。操作工在違規(guī)操作涉事起重機(jī)械時(shí)，公司未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對其違規(guī)行為進(jìn)行制止。

綜上述分析，事故的直接原因?yàn)樵摴酒鹬貦C(jī)所采用吊具（屬具）的吊架和吊耳沒有具備防止吊框滑落的功能和操作工的違規(guī)操作。間接原因?yàn)樵摴緦ιa(chǎn)員工未進(jìn)行起重作業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)，該公司未建立完善的起重作業(yè)安全管理制度。主要原因?yàn)檫`規(guī)操作、公司選用吊具不當(dāng)和管理不當(dāng)。次要原因?yàn)樵摴鞠嚓P(guān)管理人員安全管理不到位和作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。

4 事故總結(jié)及防范措施

針對此次事故，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)防范措施：

（1）該公司自制的吊架和吊耳沒有具備防止吊框滑落的功能，致使貨框非常容易從吊架槽位處脫落，因此，應(yīng)使用具有防脫功能的閉合環(huán)扣和吊耳開口不同向的貨框。（2）完善安全管理制度和安全操作規(guī)程。應(yīng)加強(qiáng)對起重機(jī)械作業(yè)人員的安全警示教育和技能培訓(xùn)，建立健全起重機(jī)械安全管理制度，根據(jù)實(shí)際情況制定科學(xué)合理的安全操作規(guī)程，督促監(jiān)督作業(yè)人員按章操作，確保起重機(jī)械使用安全。（3）立即組織開展非法定檢驗(yàn)起重機(jī)械安全隱患的自查自糾。全面排查起重機(jī)械安全方面存在的問題，及時(shí)消除相關(guān)隱患；加強(qiáng)起重機(jī)械日常維護(hù)和定期檢查，確保其使用過程安全可靠。（4）制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案及演練，鑒于吊運(yùn)鋁型材過程中，鋁型材體積較大，存在一定的安全隱患，有必要做好應(yīng)急演練，讓車間工人學(xué)會(huì)避開危險(xiǎn)，讓公司相關(guān)人員學(xué)會(huì)迅速處理各類工傷事故，將危害降到最低，保障人員生命財(cái)產(chǎn)安全。

5 結(jié)語

綜上所述，本文針對鋁型材和金屬貨框發(fā)生墜落事故，通過事故現(xiàn)場的調(diào)查情況，分析事故產(chǎn)生的直接和間接原因、主要和次要原因，并進(jìn)行了事故總結(jié)，提出相應(yīng)防范措施，為吊裝鋁型材相關(guān)企業(yè)正確操作起重機(jī)提供參考和技術(shù)支持。