李會朋 徐兵 閆東紅

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院普通外科二 新鄉(xiāng)453099）

胰腺炎起病急，病情重，且發(fā)展迅速，致死率高[1]。膽囊結(jié)石是引起胰腺炎急性發(fā)作的常見病因[2]。目前手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎的首選方案，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)為常用術(shù)式，不僅具有與傳統(tǒng)術(shù)式相似的治療效果，還具有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快及患者痛苦小等特點(diǎn)，可有效改善病情，促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。但目前有關(guān)何時(shí)進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇尚有不同的見解。張偉[3]研究指出，急性結(jié)石性膽囊炎患者于發(fā)病24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)的效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率低，且手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。本研究對膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者采用不同時(shí)機(jī)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，旨在分析患者臨床指標(biāo)及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、淀粉酶（AMY）水平差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月～2018年3月我院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的84例膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)時(shí)間不同分為早期組和延期組，各42例。早期組男22例，女20例；年齡25～75歲，平均年齡（48.96±5.24）歲。延期組男21例，女21例；年齡26～75歲，平均年齡（49.75±5.42）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診為膽囊結(jié)石；符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》[4]中輕中度胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；有手術(shù)禁忌證；伴血液系統(tǒng)疾病；伴免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法 早期組在明確診斷48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，選取氣管插管復(fù)合麻醉，在患者臍部上方作1 cm左右切口，創(chuàng)建氣腹，控制壓力在12 mm Hg左右，采用三孔法。解剖膽囊三角，并觀察膽囊管和動脈走行，將膽囊管進(jìn)行解剖分離，并采用鈦夾將膽囊管與膽囊動脈進(jìn)行夾閉操作，并采用順行的方式將膽囊切除。對膽囊組織病變程度較重、膽囊周圍組織粘連情況較重、解剖結(jié)構(gòu)不清晰患者行腹腔鏡膽囊大部分切除手術(shù)。若膽囊出現(xiàn)破裂、腹腔遭到污染，采用生理鹽水對腹腔進(jìn)行沖洗，將引流管置入予以引流。延期組患者入院后采用抗炎、抑酶、制酸治療，治療時(shí)間為入院后6～14 d，待病情得到緩解后患者出院，于8～12周病情穩(wěn)定后再入院進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方法同早期組一致。兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等臨床指標(biāo)。（2）比較兩組ALT、AST、ALP、AMY水平，兩組術(shù)后3 d及7 d取清晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min的離心速度共離心10 min，取上清液待檢，采用全自動生化儀（OLYMPUS，AU400型）測定ALT、AST、ALP、AMY水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 延期組住院時(shí)間顯著長于早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）早期組延期組4242 t P 12.38±2.4123.62±3.4917.1750.00037.49±5.3737.52±5.240.0260.97925.89±10.2825.96±10.340.0310.975

2.2 兩組術(shù)后AST、ALT、ALP、AMY水平比較 兩組術(shù)后3 d及7 d時(shí)AST、ALT、ALP、AMY比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后AST、ALT、ALP、AMY水平比較（U/L，±s）

表2 兩組術(shù)后AST、ALT、ALP、AMY水平比較（U/L，±s）

AMY術(shù)后3 d 術(shù)后7 d早期組延期組組別 n AST術(shù)后3 d 術(shù)后7 d ALT術(shù)后3 d 術(shù)后7 d ALP術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 4242 t P 62.59±6.3462.63±6.470.0290.97740.39±2.8440.43±2.980.0630.95065.87±6.5265.92±6.310.0360.97240.26±2.7840.35±2.800.1480.883136.26±14.52136.34±14.810.0250.980113.74±7.68113.89±7.710.0890.929189.96±14.28190.20±14.520.0760.939100.37±6.37100.58±6.590.1490.882

3 討論

膽囊結(jié)石與胰腺炎的發(fā)生關(guān)系較為密切，由于膽管和胰管共同開口于乏特氏壺腹，然后流入十二指腸內(nèi)，當(dāng)結(jié)石阻塞膽總管時(shí)，膽管腔內(nèi)的壓力會升高，導(dǎo)致胰液引流不暢甚至受阻，膽汁連同細(xì)菌一起反流至胰管內(nèi)，將胰酶原異常激活，尤其是胰蛋白酶原，使之轉(zhuǎn)化為消化作用很強(qiáng)的胰蛋白酶，從而誘使胰腺炎的發(fā)生，并繼發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，對患者健康造成了嚴(yán)重影響[5～6]。

手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎的主要治療方法，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)即為極具代表性的微創(chuàng)性術(shù)式之一。該術(shù)式可將整個(gè)膽囊包括結(jié)石在內(nèi)一并切除，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕及術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，可徹底清除病灶，改善患者癥狀體征，臨床應(yīng)用較為廣泛[7]。腹腔鏡手術(shù)比開腹損傷小，可減少外界環(huán)境對內(nèi)環(huán)境的干擾，減少醫(yī)療創(chuàng)傷，更有利于術(shù)后恢復(fù)[8]。但臨床對手術(shù)時(shí)間的選擇還存在不同看法。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者應(yīng)該延期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)先控制住炎癥反應(yīng)，病情穩(wěn)定6～8周之后再進(jìn)行手術(shù)，能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行密切觀察，明確病因，減少一些不必要的膽道檢查，且能夠防止胰腺炎的持續(xù)加重[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)，延期行手術(shù)的患者在治療6～8周內(nèi)會出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況，導(dǎo)致病情加重，不利于之后膽囊切除手術(shù)的進(jìn)行[10]。AST、ALT、ALP、AMY等均為診斷胰腺炎的相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，延期組患者住院時(shí)間顯著長于早期組，延期組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與術(shù)后3 d及7 d的AST、ALT、ALP、AMY指標(biāo)與早期組患者比較均無明顯差異，表明對膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果顯著，延期手術(shù)與早期手術(shù)治療效果大致相同，但延期手術(shù)比早期手術(shù)的住院時(shí)間長。

有研究指出，目前臨床多數(shù)不主張?jiān)缙谑中g(shù)，對于無感染和并發(fā)癥的患者，應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)科治療，確認(rèn)需要手術(shù)的患者，可盡量將手術(shù)推遲，此時(shí)的病灶組織更加穩(wěn)定、局限，壞死組織與正常組織的界限清楚，手術(shù)能夠更加徹底清除壞死組織，且不會對正常組織造成不必要的損傷。因此，建議臨床可根據(jù)膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎患者實(shí)際情況為患者選取合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量選擇延期手術(shù)，以確保手術(shù)效果，促進(jìn)患者良性預(yù)后。