羅永中

（河南省沁陽市人民醫(yī)院 沁陽454550）

股骨粗隆間骨折是骨科臨床常見疾病，因老年人骨質(zhì)較為疏松，骨骼強(qiáng)度較低，因此，股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人群[1]。股骨粗隆部位血運(yùn)較為豐富，骨折后愈合較其他部位快，但由于受力特殊性易形成髖內(nèi)翻，且高齡患者更易發(fā)生并發(fā)癥，因此，選擇科學(xué)、有效的治療方式對(duì)股骨粗隆間骨折患者預(yù)后具有重要意義[2]。目前，髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，隨著制造業(yè)水平及醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，該技術(shù)日益完善[3]。本研究旨在分析InterTAN髓內(nèi)釘對(duì)不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折患者關(guān)節(jié)功能與預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月～2019年5月河南省沁陽市人民醫(yī)院收治的98例不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組與觀察組，各49例。觀察組男21例，女28例；年齡64～85歲，平均年齡（77.62±4.35）歲；骨折部位：右側(cè)27例，左側(cè)22例；Jensen分型：Ⅰ型18例，Ⅰa型16例，Ⅰb型15例。對(duì)照組男19例，女30例；年齡65～86歲，平均年齡（78.21±4.31）歲；骨折部位：右側(cè)28例，左側(cè)21例；Jensen分型：Ⅰ型17例，Ⅰa型18例，Ⅰb型14例。兩組患者性別、年齡、骨折部位及Jensen分型等基線資料相比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究在經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后開展。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；無既往股骨粗隆間骨折病史；手術(shù)耐受性良好；患者和（或）家屬簽署知情同意書且配合本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；合并嚴(yán)重精神疾病或溝通障礙；未按時(shí)復(fù)查或未完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法 所有患者完善術(shù)前檢查并采用全麻，對(duì)照組行股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療：麻醉生效，確認(rèn)患者肌肉完全放松后插管，患者取平臥位，對(duì)患肢進(jìn)行牽引復(fù)位，若復(fù)位困難應(yīng)立即采用克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助。于大粗隆頂點(diǎn)行約3.5 cm切口，逐層分離皮膚、肌肉，暴露粗隆頂點(diǎn)，透視輔助下將導(dǎo)針置入髓腔，插入主釘，安裝螺旋刀片并鎖定，選擇合適主釘帽及遠(yuǎn)端鎖釘，透視下觀察達(dá)到滿意效果后沖洗術(shù)腔，消毒并逐層縫合，需留置引流管1根。觀察組行InterTAN髓內(nèi)釘治療：逐層分離闊筋膜張肌、臀中肌，暴露大粗隆頂點(diǎn)，透視下鉆入頭釘導(dǎo)針，導(dǎo)針位置以達(dá)到軟骨下0.5 cm為宜，根據(jù)頭釘長(zhǎng)度選擇合適防旋刀片，置入主釘及加壓釘，根據(jù)骨折程度適度加壓，擰緊限制螺絲，置入遠(yuǎn)端鎖定釘，擰緊尾帽，消毒、清洗、縫合并留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者住院總時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量。（2）髖關(guān)節(jié)功能及疼痛變化：使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[5]測(cè)定兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能變化情況，量表分值為0～100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比；疼痛程度使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)定，分值0～10分，分值與疼痛程度成正比[6]。（3）手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組創(chuàng)口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0軟件分析與處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組住院總時(shí)間更短，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 住院總時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組對(duì)照組4949 t P 11.04±3.2812.24±3.191.8360.07050.17±6.8548.51±7.031.1840.239110.02±10.25106.41±12.781.5430.126

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較 與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分均更高，VAS評(píng)分均更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 組別 n Harris VAS術(shù)前對(duì)照組觀察組4949 t P術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組觀察組4949 t P術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組觀察組4949 t P 38.99±10.5137.94±11.250.4770.63454.61±7.5958.82±7.662.7330.00874.26±8.5880.10±8.913.3050.0017.63±1.297.66±1.310.1140.9094.66±1.084.03±1.052.9280.0042.97±0.882.40±0.813.3360.001

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

老年人多骨質(zhì)疏松，輕微磕碰即可導(dǎo)致骨折，加之腿腳不利，摔倒后髖部受力易發(fā)生股骨粗隆間骨折。此外，下肢突然扭轉(zhuǎn)、受到強(qiáng)力外展及內(nèi)收均可能導(dǎo)致骨折，且老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折普遍為粉碎性，所造成疼痛較劇烈，對(duì)患者自理能力及日常生活能力影響較大。

目前，手術(shù)治療老年不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折已成為共識(shí)，但手術(shù)方式較多，其安全性及有效性存在一定差異。PFNA是基于鋼板內(nèi)固定術(shù)改良而生的術(shù)式，雖然螺旋刀頭增加了表面積，但對(duì)患者骨質(zhì)影響較大，后期取出固定裝置后可能造成一定程度骨質(zhì)缺損，從而引起骨折復(fù)發(fā)[7]。相較而言，InterTAN髓內(nèi)釘是針對(duì)股骨近端骨折設(shè)計(jì)的新一代髓內(nèi)釘，幾乎適用于所有類型的股骨骨折，采用聯(lián)合交鎖方式，達(dá)到更強(qiáng)穩(wěn)定性，防切出、抗旋轉(zhuǎn)能力突出[8]。此外，梯形橫斷面設(shè)計(jì)能夠最大化保護(hù)正常骨質(zhì)與軟組織，更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組住院總時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥相比均無明顯差異。但術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組。這說明與PFNA相比，InterTAN髓內(nèi)釘技術(shù)能夠在保持相近手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間的基礎(chǔ)上顯著提升臨床療效，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能提升，同時(shí)減輕病痛，利于預(yù)后良好發(fā)展。但筆者在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，InterTAN髓內(nèi)釘需要反復(fù)實(shí)踐，對(duì)入釘點(diǎn)選擇要求較高，治療肥胖患者時(shí)手術(shù)難度明顯增加，國內(nèi)使用率較低，需在以后臨床中繼續(xù)深入探索[10]。

綜上所述，將InterTAN髓內(nèi)釘方案用于不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折患者的臨床治療中，可有效提升患者的髖關(guān)節(jié)功能，顯著減輕病痛，對(duì)骨質(zhì)具有保護(hù)作用，利于預(yù)后。