孫勝君 萬迎新 南征

（1北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京102208；2長春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長春130021）

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，臨床上發(fā)現(xiàn)和確診糖尿病腎病多是從Ⅲ期開始，當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)入大量蛋白尿期（Ⅳ～Ⅴ期）將不可抑制腎功能損傷的進(jìn)行性進(jìn)展，逐漸走向腎臟替代治療階段，因此早期發(fā)現(xiàn)及治療是延緩疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。研究表明，早期腎損傷的評估為糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷提供了途徑，同時對糖尿病腎病的早期治療，延緩腎功能損傷的進(jìn)展有重要意義[1～2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對早期糖尿病腎病的治療多采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），以及較新的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑類藥物，雖取得一定療效，但多有局限或不可避免因一些不良反應(yīng)而被迫停藥。而中醫(yī)辨證論治因人而治，在早期糖尿病腎病的治療中可取得較好效果。本研究旨在探討補(bǔ)腎健脾活血解毒法治療早期糖尿病腎病患者的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2019年1月～2020年6月收治的早期糖尿病腎病患者90例，采用隨機(jī)對照研究法分為觀察組和對照組，各45例。對照組男24例，女21例；年齡38～70歲。觀察組男22例，女23例；年齡39～69歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡35～70歲；（2）為早期糖尿病腎病，即Mogensen分期Ⅲ期，主要表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率20～200μg/min或30～300 mg/24 h，尿白蛋白肌酐比（ACR）＞30 mg/g（3～6個月內(nèi)檢查A CR，3次中有2次＞30 mg/g）；（3）中醫(yī)辨證屬脾腎氣虛、瘀毒阻絡(luò)證；（4）近3個月血糖控制穩(wěn)定；（5）患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜35歲或＞70歲者；（2）妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；（3）其他非糖尿病性原因引起蛋白尿，如泌尿系統(tǒng)感染、心力衰竭、惡性高血壓、劇烈運(yùn)動、其他腎病等，或合并糖尿病急性并發(fā)癥，或肌酐水平已達(dá)到尿毒癥期，或出現(xiàn)明顯血尿者；（4）無明顯誘因出現(xiàn)腎功能急劇惡化者；（5）合并重要器官或系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥者；（6）患有惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；（7）近1個月內(nèi)出現(xiàn)各種嚴(yán)重感染者，或過敏體質(zhì)、對多種藥物過敏者；（8）近期使用過腎毒性藥物，或正在參加其他藥品臨床試驗者。

1.3 治療方案 對照組給予基礎(chǔ)治療方案，即給予糖尿病腎病飲食，適當(dāng)運(yùn)動，口服降糖藥或胰島素控制血糖，其他如高脂血癥者給予降脂藥物，高血壓者給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。同時聯(lián)合金水寶片（國藥準(zhǔn)字Z20163112）治療，4片/次，3次/d。觀察組在給予基礎(chǔ)治療方案的同時聯(lián)合補(bǔ)益脾腎活血解毒法治療，基礎(chǔ)方：紅芪10 g，熟地黃15 g，黨參30 g，白術(shù)12 g，茯苓10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，丹參30 g，益母草15 g，茺蔚子10 g，防己15 g，甘草6 g。治療期間根據(jù)辨證在基礎(chǔ)方上進(jìn)行加減。兩組患者治療時間均為3個月。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前后檢測兩組患者糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)（總膽固醇、三酰甘油）、腎早損指標(biāo)[尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血清胱抑素C（Cys-C）]水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，首先判斷是否屬于正態(tài)分布，進(jìn)行方差齊性F檢驗，隨后采用雙尾t檢驗的方法進(jìn)行假設(shè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油比較與治療前相比，兩組治療后糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組治療后相比，觀察組糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油比較（±s）

表1 兩組糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

三酰甘油（mmol/L）觀察組對照組組別 n 時間 糖化血紅蛋白（%）總膽固醇（mmol/L）4545治療前治療后治療前治療后8.15±1.375.76±0.23*#8.21±1.116.69±0.26*6.43±1.314.11±0.45*#6.38±1.574.62±1.16*2.76±0.531.82±0.31*#2.80±0.512.34±0.57*

2.2 兩組NAG及Cys-C水平比較 兩組治療前NAG、Cys-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組NAG、Cys-C均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NAG及Cys-C水平比較（±s）

表2 兩組NAG及Cys-C水平比較（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，#P＜0.05。

Cys-C（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n NAG（U/L）治療前 治療后454522.73±1.6122.57±1.7011.15±1.38*#17.84±1.05*1.37±0.311.44±0.320.88±0.23*#1.18±0.11*

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見慢性微血管并發(fā)癥，從尿蛋白的發(fā)現(xiàn)、腎功能不全到腎衰竭，逐漸進(jìn)展至腎臟替代治療，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[3]。而早期糖尿病腎病癥狀隱匿，常用于診斷的尿白蛋白排泄率、ACR受各種因素影響，當(dāng)肌酐升高時已經(jīng)進(jìn)入糖尿病腎病中后期，因此早期糖尿病腎病的診斷和治療常被忽視，從而拖延了治療。近幾年，糖尿病腎病早期損害的標(biāo)志物逐漸被發(fā)現(xiàn)和重視，給臨床醫(yī)生提供了依據(jù)。

Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，腎臟是其唯一濾過及代謝器官。有研究表明，Cys-C是反映早期腎小球濾過率變化的一個理想內(nèi)源性標(biāo)志物，可作為早期糖尿病腎病診斷的敏感指標(biāo)[4～6]。尿NAG是廣泛存在于腎小管溶酶體中的一種酸性水解酶，可作為反映腎功能損害的指標(biāo)之一，且不易受其他因素的影響，敏感性較高[7]。研究表明，尿NAG是診斷早期糖尿病腎病早期腎小管損傷的臨床標(biāo)記物[8]。因此，通過對這CYS-C和NAG的比較和統(tǒng)計，可以評估早期糖尿病腎病的療效。

對于糖尿病腎病的早期中醫(yī)治療，本研究采用了基礎(chǔ)方聯(lián)合不同患者癥狀辨證加減的思路。糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴腎病”范疇，目前，有多種理論學(xué)說從不同角度闡述糖尿病腎病[9]。全國名中醫(yī)南征教授是筆者的導(dǎo)師，他以邪伏膜原、毒損腎絡(luò)為糖尿病腎病基本病機(jī)[10]。本研究以本虛標(biāo)實來辨證，脾腎兩虛、瘀毒阻絡(luò)為基本病機(jī)，脾腎虛，封藏失司，升清不利，精微下泄，標(biāo)實中瘀毒阻滯絡(luò)脈、膜原，而又根據(jù)患者個體辨證加減。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NAG、Cys-C、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油均低于對照組，說明中藥補(bǔ)腎健脾活血解毒法對糖尿病腎病早期損害的治療有意義，且更有助于降低患者的血糖及血脂水平。這是因為基礎(chǔ)方中君藥紅芪、熟地黃補(bǔ)腎健脾；臣藥黨參、白術(shù)、茯苓、山藥，助君藥加強(qiáng)補(bǔ)腎益氣健脾之功；佐以菟絲子、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，牛膝兼能活血，丹參、益母草、茺蔚子活血解毒通絡(luò)，“腎為水臟”“血不利則為水”，在活血藥中加入利水之品，如防己，入腎以逐濕（《本草新編》）；甘草為使，調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)腎健脾、活血解毒之功。

綜上所述，從補(bǔ)腎健脾解毒活血立論，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治早期糖尿病腎病，保護(hù)腎功能，對延緩腎臟進(jìn)行性損害有一定療效。