趙丹丹

（河南省洛陽市欒川縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 欒川471500）

急性缺血性腦卒中主要是由腦動脈閉塞引起的腦組織梗死，多發(fā)生于中老年人群，致死、致殘率較高。目前對于早期發(fā)病患者，溶栓治療依然是臨床主要治療手段，但隨著臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單一溶栓治療效果有限，對部分患者效果不顯著，因此聯(lián)合其他有效藥物共同提升治療效果具有重要意義。低分子肝素鈣是普通肝素通過解聚而制成的一類分子量較低的肝素，但其藥效優(yōu)于普通肝素，目前在臨床被廣泛應(yīng)用[1]。本研究為探討低分子肝素鈣與阿替普酶的聯(lián)合治療效果，選取我院急性缺血性腦卒中患者為研究對象?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月～2020年7月收治的急性缺血性腦卒中患者88例，按治療方案不同分為溶栓組和聯(lián)合組，各44例。溶栓組男24例，女20例；年齡45～75歲，平均（60.23±7.14）歲；發(fā)病時(shí)間1～7 h，平均（4.15±1.38）h。聯(lián)合組男22例，女22例；年齡45～76歲，平均（60.59±7.50）歲；發(fā)病時(shí)間1～6 h，平均（3.67±1.06）h。兩組一般資料（發(fā)病時(shí)間、性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬均簽署知情同意書；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜8 h；認(rèn)知功能正常，可正常交流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏；合并惡性腫瘤；有凝血功能障礙；既往有顱腦出血病史；近3個(gè)月發(fā)生心肌梗死；合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病。

1.3 治療方法 兩組均予以血常規(guī)、凝血功能檢查，同時(shí)給予甘露醇、腦神經(jīng)營養(yǎng)劑、抗凝等常規(guī)治療。

1.3.1 溶栓組 予以注射用阿替普酶（注冊證號S20160054）靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg，最大劑量不得超過90 mg。總劑量的10%于1～2 min內(nèi)完成靜脈注射，剩余劑量在60 min內(nèi)靜脈滴注結(jié)束。24 h后若無異常反應(yīng)予以阿司匹林腸溶片（注冊證號H20130340）100 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥1周。

1.3.2 聯(lián)合組 在溶栓組溶栓治療基礎(chǔ)上予以低分子肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20060190）治療，5000單位/次，皮下注射，2次/d，持續(xù)用藥1周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低≥91%為基本痊愈；NIHSS評分降低46%～90%為顯效；NIHSS評分降低18%～45%為有效；NIHSS評分降低＜18%或死亡為無效[3]。（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%=治療總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)（1）比較兩組臨床療效。（2）兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況以NIHSS量表評定，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能恢復(fù)越差[4]。（3）比較兩組治療前后凝血功能，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D），以全自動生化法進(jìn)行檢測。（4）比較兩組治療前后日常生活能力以日常生活能力評定量表（Barthel）評估，總分0～100分，評分越高表示患者生活能力越強(qiáng)。（5）比較兩組惡心、頭暈、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 聯(lián)合組治療總有效率97.73%高于溶栓組75.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組NIHSS、Barthel評分比較 治療后聯(lián)合組NIHSS評分較溶栓組低，Barthel評分較溶栓組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS、Barthel評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS、Barthel評分比較（分，±s）

Barthel評分治療前 治療后聯(lián)合組溶栓組組別 n NIHSS評分治療前 治療后4444 t P 21.38±4.7920.75±4.360.6450.5219.21±2.6812.83±3.765.201＜0.00150.67±5.2851.93±5.891.0570.29478.35±6.2060.42±5.0914.827＜0.001

2.3 兩組凝血功能比較 治療后聯(lián)合組PT、APTT較溶栓組高，F(xiàn)IB、D-D較溶栓組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組凝血功能比較（±s）

表3 兩組凝血功能比較（±s）

時(shí)間 組別 n PT（s） APTT（s） FIB（g/L） D-D（g/ml）治療前聯(lián)合組溶栓組4444 t P治療后聯(lián)合組溶栓組4444 t P 10.93±0.9211.25±1.031.5370.12813.97±0.5812.16±0.3018.386＜0.00125.49±2.0626.31±2.581.6480.10336.47±3.2131.80±2.877.194＜0.0014.69±0.464.51±0.401.9590.0532.62±0.303.47±0.697.494＜0.0011.43±0.751.32±0.610.7550.4530.40±0.290.96±0.466.831＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組發(fā)生惡心1例、乏力1例；溶栓組發(fā)生惡心2例、頭暈1例、乏力2例，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率4.55%（2/44）與溶栓組11.36%（5/44）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.397，P=0.431）。

3 討論

急性缺血性腦卒中早期患者溶栓治療為首選治療方式，其能使阻塞血管再通，恢復(fù)缺血部位血流灌注，降低局部腦組織的壞死程度，但溶栓治療后會出現(xiàn)部分栓子未徹底清除，加上部分崩解斷裂的血栓重新形成新血栓，造成再次梗死[5]。

目前臨床一線的溶栓治療藥物為阿替普酶，屬于重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），能與血栓表面纖維蛋白選擇性結(jié)合，結(jié)合復(fù)合物與纖維溶酶原親和力較高，溶栓效果較好，可改善急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷[6]。低分子肝素鈣是由普通肝素經(jīng)過化學(xué)方法或酶的促解聚而產(chǎn)生，含有抗血栓和抗凝血物質(zhì)，可通過增強(qiáng)體內(nèi)纖溶酶活性，降低血小板聚集力，達(dá)到溶解血栓的作用，與普通肝素比較，其抗凝效果好，易吸收，半衰期長，可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗栓作用[7]。本研究將阿替普酶與低分子肝素鈣聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率高于溶栓組，NIHSS評分低于溶栓組（P＜0.05），可見兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果良好，能緩解患者的神經(jīng)功能缺損癥狀。有研究表明，急性缺血性腦卒中患者存在凝血系統(tǒng)的平衡失調(diào)，凝血功能增強(qiáng)、纖溶失衡是導(dǎo)致血栓形成及發(fā)展的根本原因[8]。本研究對患者的凝血功能進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組PT、APTT高于溶栓組，F(xiàn)IB、D-D低于溶栓組（P＜0.05）。分析原因認(rèn)為，低分子肝素鈣能與抗凝血酶Ⅰ高度親和，加速凝血酶Ⅱa及Ⅹa失活，并且能抑制纖維蛋白溶解，從而減少纖維蛋白對微小血管的二次阻塞，同時(shí)與阿替普酶的溶栓作用聯(lián)合應(yīng)用，能進(jìn)一步改善凝血功能，提升治療效果[9]。本研究在治療過程中兩組患者不良反應(yīng)較少，表示低分子肝素鈣安全性較高。另外，本研究結(jié)果表明，患者經(jīng)過治療后日常生活能力提高，這可能與患者癥狀緩解、病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合阿替普酶治療急性缺血性腦卒中效果顯著，能幫助患者改善神經(jīng)功能和凝血功能，提高其日常生活能力，同時(shí)還具有較高安全性。