張海濤

（河南省長(zhǎng)垣市人民醫(yī)院普外科 長(zhǎng)垣453400）

胃穿孔是胃潰瘍患者嚴(yán)重并發(fā)癥，屬于消化道危急重癥，多由于不規(guī)律飲食、生活方式改變等引起，且近年來發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者生命安全[1]。胃穿孔較大、病情嚴(yán)重患者多采用手術(shù)治療。開腹修補(bǔ)術(shù)能有效修補(bǔ)穿孔部位，逆轉(zhuǎn)病情，但切口較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，易引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能于腹腔鏡直視下修補(bǔ)穿孔處，且可避免腹腔與外界環(huán)境直接接觸，從而減少腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究選取95例我院胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者，旨在探討腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2020年8月我院收治的胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者95例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開腹組44例和腹腔鏡組51例。開腹組男23例，女21例；年齡54～78歲，平均（66.54±5.02）歲；就診時(shí)間：1～10 h，平均（5.51±2.14）h；穿孔位置：胃小彎8例，胃大彎8例，胃竇28例。腹腔鏡組男26例，女25例；年齡53～79歲，平均（67.21±5.17）歲；就診時(shí)間：1～11 h，平均（5.91±2.21）h；穿孔位置：胃小彎10例，胃大彎9例，胃竇32例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查確診為胃潰瘍并發(fā)胃穿孔；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重性消化系統(tǒng)疾病；合并凝血功能障礙；存在上腹部手術(shù)史；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開腹組 采用開腹修補(bǔ)術(shù)，保持平躺體位，行氣管插管全麻，于上腹部正中間位置作一個(gè)縱向切口，并逐層將皮膚及其組織切開，吸出胃內(nèi)的積氣、積液，詳細(xì)探查胃穿孔大小、位置、形狀，觀察胃穿孔邊緣，直視下用“8”字法對(duì)穿孔位置進(jìn)行縫合，牽拉大網(wǎng)膜，局部縫合覆蓋，采用0.9%氯化鈉沖洗腹腔，留置引流管，縫合切口。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，保持平躺體位，行氣管插管全麻，于臍部下緣作一小切口（約1 cm大?。?，插入氣腹針，建立壓力為1.07～1.60 kPa的人工氣腹，自劍突下7.5 cm位置處刺入腹腔鏡，仔細(xì)探查穿孔情況，并建立主操作孔及2～3個(gè)副操作孔，確認(rèn)穿孔位置；腹腔鏡引導(dǎo)下吸出腹腔膿液，采用吸引器吸出胃液；利用腹腔鏡全面觀察穿孔鄰近情況，并在其引導(dǎo)下在距穿孔邊緣5～8 mm位置處采用可吸收線以“8”字縫合法進(jìn)行1～2針間斷性全程縫合，并經(jīng)大網(wǎng)膜覆蓋；采用溫?zé)?.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，完全清除腹腔殘留物，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均禁食，并實(shí)施胃腸減壓處理、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)靜脈注射抗生素、制酸藥；密切觀察引流管，術(shù)后4～5 d拔除；恢復(fù)飲食后，口服奧美拉唑，連續(xù)用藥2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量，手術(shù)、肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間）。（2）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d兩組血清胃泌素水平，抽取血液5 ml，離心分離得到血清，采用放射免疫法檢測(cè)。（3）術(shù)前、術(shù)后3 d兩組應(yīng)激反應(yīng)[血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]，取樣方法同上，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。（4）觀察兩組并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、腸梗阻、切口裂開）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，圍術(shù)期指標(biāo)、血清胃泌素水平、應(yīng)激指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 腹腔鏡組肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：與開腹組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 肛門排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組開腹組514472.56±12.2569.23±8.7947.68±9.25*78.14±14.9613.69±6.88*30.47±7.9728.96±8.45*42.79±10.795.65±1.41*7.52±1.98

2.2 兩組胃泌素水平比較 與開腹組比較，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d腹腔鏡組血清胃泌素水平較高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃泌素水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組胃泌素水平比較（ng/L，±s）

注：與開腹組比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d腹腔鏡組開腹組514438.79±7.4837.75±7.6447.59±8.69*42.63±8.0467.47±10.52*58.52±9.74

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)后3 d，腹腔鏡組血清IL-6、hs-CRP水平均低于開腹組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（±s）

hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d腹腔鏡組開腹組組別 n IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后3 d 5144 t P 12.68±2.1012.81±2.210.2940.77018.98±2.8722.87±3.016.440＜0.0015.68±0.675.72±0.710.2820.7788.28±1.0811.10±1.749.627＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組出現(xiàn)1例切口感染，開腹組出現(xiàn)1例腹腔感染、2例切口感染、2例切口裂開、2例腸梗阻。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%（1/51）低于開腹組14.91%（7/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃穿孔多由于胃潰瘍引起，會(huì)導(dǎo)致胃酸、膽汁等從穿孔部位流入腹腔，引起病原菌大量增殖，甚至并發(fā)中毒性休克、細(xì)菌性腹膜炎等嚴(yán)重后果，應(yīng)盡早手術(shù)保證生命安全[4]。

開腹修補(bǔ)術(shù)可直接觀察腹腔內(nèi)胃穿孔情況，并于直視下進(jìn)行胃穿孔修補(bǔ)，效果顯著，但切口較大，易引起多種并發(fā)癥[5]。近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。牛文凱[6]研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于急性胃穿孔能減少術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病情康復(fù)，顯著降低復(fù)發(fā)率，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量，在臨床可推廣應(yīng)用。本研究結(jié)果中腹腔鏡組肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)通過建立氣腹，小切口處置入腹腔鏡，全面多方位觀察穿孔位置、大小，并精確修補(bǔ)，能減輕周圍血管、神經(jīng)、肌肉損傷，減少出血量，且小切口恢復(fù)迅速，能有效縮短住院時(shí)間[7～8]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d腹腔鏡組血清胃泌素水平均高于開腹組（P＜0.05）。胃泌素可反映胃竇部G細(xì)胞數(shù)量及其分泌功能，有助于胃穿孔的診斷與預(yù)后恢復(fù)效果評(píng)估。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)能減輕機(jī)體損傷，提高胃泌素水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。同時(shí)，術(shù)后3 d腹腔鏡組血清IL-6、hs-CRP水平均低于開腹組（P＜0.05）。手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一定程度應(yīng)激反應(yīng)，是自身做出的適應(yīng)性反應(yīng)，IL-6能反映機(jī)體術(shù)后炎癥反應(yīng)狀態(tài)，hs-CRP屬于急性時(shí)相蛋白，在手術(shù)后48 h可達(dá)到巔峰，隨著病情好轉(zhuǎn)、炎癥反應(yīng)消退，IL-6、hs-CRP水平降低。相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)能減輕機(jī)體創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，隨著病情好轉(zhuǎn)，炎癥反應(yīng)消退，血清IL-6、hs-CRP水平降低。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05）。表明腹腔鏡輔助下能減少外界環(huán)境對(duì)腹腔干擾，減少細(xì)菌感染，且切口較小，能及時(shí)清除污染物，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于胃潰瘍并發(fā)胃穿孔能減少術(shù)中出血量，縮短恢復(fù)時(shí)間，提高血清胃泌素水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。