張海濤

（河南省長垣市人民醫(yī)院普外科 長垣453400）

胃穿孔是胃潰瘍患者嚴重并發(fā)癥，屬于消化道危急重癥，多由于不規(guī)律飲食、生活方式改變等引起，且近年來發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響患者生命安全[1]。胃穿孔較大、病情嚴重患者多采用手術治療。開腹修補術能有效修補穿孔部位，逆轉病情，但切口較大、術后恢復緩慢，易引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。腹腔鏡胃穿孔修補術屬于微創(chuàng)手術，能于腹腔鏡直視下修補穿孔處，且可避免腹腔與外界環(huán)境直接接觸，從而減少腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究選取95例我院胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者，旨在探討腹腔鏡胃穿孔修補術的應用效果。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2020年8月我院收治的胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者95例，根據手術方式不同分為開腹組44例和腹腔鏡組51例。開腹組男23例，女21例；年齡54～78歲，平均（66.54±5.02）歲；就診時間：1～10 h，平均（5.51±2.14）h；穿孔位置：胃小彎8例，胃大彎8例，胃竇28例。腹腔鏡組男26例，女25例；年齡53～79歲，平均（67.21±5.17）歲；就診時間：1～11 h，平均（5.91±2.21）h；穿孔位置：胃小彎10例，胃大彎9例，胃竇32例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標準 （1）納入標準：經胃鏡檢查確診為胃潰瘍并發(fā)胃穿孔；均簽署知情同意書。（2）排除標準：合并其他嚴重性消化系統(tǒng)疾??；合并凝血功能障礙；存在上腹部手術史；存在手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1 開腹組 采用開腹修補術，保持平躺體位，行氣管插管全麻，于上腹部正中間位置作一個縱向切口，并逐層將皮膚及其組織切開，吸出胃內的積氣、積液，詳細探查胃穿孔大小、位置、形狀，觀察胃穿孔邊緣，直視下用“8”字法對穿孔位置進行縫合，牽拉大網膜，局部縫合覆蓋，采用0.9%氯化鈉沖洗腹腔，留置引流管，縫合切口。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡胃穿孔修補術，保持平躺體位，行氣管插管全麻，于臍部下緣作一小切口（約1 cm大小），插入氣腹針，建立壓力為1.07～1.60 kPa的人工氣腹，自劍突下7.5 cm位置處刺入腹腔鏡，仔細探查穿孔情況，并建立主操作孔及2～3個副操作孔，確認穿孔位置；腹腔鏡引導下吸出腹腔膿液，采用吸引器吸出胃液；利用腹腔鏡全面觀察穿孔鄰近情況，并在其引導下在距穿孔邊緣5～8 mm位置處采用可吸收線以“8”字縫合法進行1～2針間斷性全程縫合，并經大網膜覆蓋；采用溫熱0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，完全清除腹腔殘留物，留置引流管，關閉切口。

1.3.3 術后處理 兩組術后均禁食，并實施胃腸減壓處理、腸外營養(yǎng)支持，同時靜脈注射抗生素、制酸藥；密切觀察引流管，術后4～5 d拔除；恢復飲食后，口服奧美拉唑，連續(xù)用藥2個月。

1.4 觀察指標（1）兩組圍術期指標（術中出血量，手術、肛門排氣、腸鳴音恢復及住院時間）。（2）術前、術后1 d、術后3 d兩組血清胃泌素水平，抽取血液5 ml，離心分離得到血清，采用放射免疫法檢測。（3）術前、術后3 d兩組應激反應[血清白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）]，取樣方法同上，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測。（4）觀察兩組并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、腸梗阻、切口裂開）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，并發(fā)癥等計數資料以%表示，行χ2檢驗，圍術期指標、血清胃泌素水平、應激指標等計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 腹腔鏡組肛門排氣、腸鳴音恢復及住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

注：與開腹組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 腸鳴音恢復時間（h） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）腹腔鏡組開腹組514472.56±12.2569.23±8.7947.68±9.25*78.14±14.9613.69±6.88*30.47±7.9728.96±8.45*42.79±10.795.65±1.41*7.52±1.98

2.2 兩組胃泌素水平比較 與開腹組比較，術后1 d、術后3 d腹腔鏡組血清胃泌素水平較高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃泌素水平比較（ng/L，±s）

表2 兩組胃泌素水平比較（ng/L，±s）

注：與開腹組比較，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d腹腔鏡組開腹組514438.79±7.4837.75±7.6447.59±8.69*42.63±8.0467.47±10.52*58.52±9.74

2.3 兩組應激反應比較 術后3 d，腹腔鏡組血清IL-6、hs-CRP水平均低于開腹組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應比較（±s）

表3 兩組應激反應比較（±s）

hs-CRP（mg/L）術前 術后3 d腹腔鏡組開腹組組別 n IL-6（pg/ml）術前 術后3 d 5144 t P 12.68±2.1012.81±2.210.2940.77018.98±2.8722.87±3.016.440＜0.0015.68±0.675.72±0.710.2820.7788.28±1.0811.10±1.749.627＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組出現1例切口感染，開腹組出現1例腹腔感染、2例切口感染、2例切口裂開、2例腸梗阻。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率1.96%（1/51）低于開腹組14.91%（7/44），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胃穿孔多由于胃潰瘍引起，會導致胃酸、膽汁等從穿孔部位流入腹腔，引起病原菌大量增殖，甚至并發(fā)中毒性休克、細菌性腹膜炎等嚴重后果，應盡早手術保證生命安全[4]。

開腹修補術可直接觀察腹腔內胃穿孔情況，并于直視下進行胃穿孔修補，效果顯著，但切口較大，易引起多種并發(fā)癥[5]。近年來微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，腹腔鏡胃穿孔修補術廣泛應用于臨床。牛文凱[6]研究結果顯示，腹腔鏡胃穿孔修補術應用于急性胃穿孔能減少術中出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進病情康復，顯著降低復發(fā)率，進一步提升生活質量，在臨床可推廣應用。本研究結果中腹腔鏡組肛門排氣、腸鳴音恢復及住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組（P＜0.05）。腹腔鏡手術通過建立氣腹，小切口處置入腹腔鏡，全面多方位觀察穿孔位置、大小，并精確修補，能減輕周圍血管、神經、肌肉損傷，減少出血量，且小切口恢復迅速，能有效縮短住院時間[7～8]。本研究結果還顯示，術后1 d、術后3 d腹腔鏡組血清胃泌素水平均高于開腹組（P＜0.05）。胃泌素可反映胃竇部G細胞數量及其分泌功能，有助于胃穿孔的診斷與預后恢復效果評估。腹腔鏡胃穿孔修補術能減輕機體損傷，提高胃泌素水平，促進病情恢復。同時，術后3 d腹腔鏡組血清IL-6、hs-CRP水平均低于開腹組（P＜0.05）。手術均會導致機體產生一定程度應激反應，是自身做出的適應性反應，IL-6能反映機體術后炎癥反應狀態(tài)，hs-CRP屬于急性時相蛋白，在手術后48 h可達到巔峰，隨著病情好轉、炎癥反應消退，IL-6、hs-CRP水平降低。相比于開腹手術，腹腔鏡手術能減輕機體創(chuàng)傷及應激反應，隨著病情好轉，炎癥反應消退，血清IL-6、hs-CRP水平降低。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（P＜0.05）。表明腹腔鏡輔助下能減少外界環(huán)境對腹腔干擾，減少細菌感染，且切口較小，能及時清除污染物，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補術應用于胃潰瘍并發(fā)胃穿孔能減少術中出血量，縮短恢復時間，提高血清胃泌素水平，減輕應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生。