屈唱 夏紅濤 馬俊騰

（河南省周口市中醫(yī)院骨二科 周口466099）

股骨干骨折后非感染性骨不連是在接受治療后骨折部位未能自然愈合，鎖定鋼板內(nèi)固定因能通過鋼板形成穩(wěn)定的支撐角度成為主要術(shù)式[1]，但其術(shù)中剝離范圍廣，對周圍血管和神經(jīng)易造成損傷。交鎖髓內(nèi)釘固定是軸向型固定方式，具有較好的生理應(yīng)力作用，側(cè)方鎖定接骨板能提供角穩(wěn)定性，消除旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，可為骨痂初步連接提供較為可靠的力學(xué)環(huán)境。本研究探討交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鎖定接骨板治療股骨干骨折后非感染性骨不連的價(jià)值及對髖膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年1月～2019年1月收治的125例股骨干骨折后非感染性骨不連患者為研究對象，按照手術(shù)方案不同分為對照組62例和觀察組63例。對照組男39例，女23例；年齡40～50歲，平均（45.63±2.41）歲；病程1～8個(gè)月，平均（5.26±1.34）個(gè)月。觀察組男42例，女21例；年齡40～52歲，平均（45.81±2.52）歲；病程1～9個(gè)月，平均（5.38±1.41）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨干骨折非感染性骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無明顯感染跡象；手術(shù)耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折引起骨不連者；使用激素或免疫抑制劑者；脫落病例者。

1.2 治療方法 對照組給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，取側(cè)臥位，全身麻醉，經(jīng)原切口外側(cè)作長10 cm左右切口，逐層剝離闊筋膜及股外側(cè)肌等組織，將鋼板充分顯露，同時(shí)暴露骨折不愈合處，將鋼板取出，采用骨刀輕輕剝離骨不連處，使骨折新鮮滲血，重新更換并固定尺寸合適的鎖定鋼板，選擇合適的螺釘鎖定鋼板，用大量生理鹽水對骨折缺損部位反復(fù)沖洗，然后利用咬骨鉗將自體髂骨咬碎向骨缺損部位植入，充分止血并縫合切口，結(jié)束手術(shù)。觀察組予交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鎖定接骨板治療，側(cè)臥位，全身麻醉，經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)入，充分顯露原內(nèi)固定物并去除，在股骨大粗隆上方2 cm處作長為5 cm左右的切口，將股骨大粗隆窩開口顯露，導(dǎo)針擴(kuò)髓，顯露不愈合處切口，進(jìn)行新鮮化處理，將股骨交鎖髓內(nèi)釘從梨狀窩自股骨粗隆窩處順行置入達(dá)骨折不愈合處，在C型臂X線機(jī)透視下觀察置入位置，確保對位滿意。螺釘鎖定，生理鹽水沖洗切口，取自體髂骨植入骨缺損處，對骨折端進(jìn)行復(fù)位，修復(fù)，止血并縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，根據(jù)影像學(xué)檢測結(jié)果逐漸增加負(fù)重程度。術(shù)后均隨訪觀察1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、導(dǎo)針進(jìn)針次數(shù)。（2）髖、膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1個(gè)月末和術(shù)后12個(gè)月末（最后一次隨訪）分別采用髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（Harris）[2]和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分評價(jià)。其中Harris總分100分，90分及以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分及以下為差；HSS總分100分，85分及以上為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中；59分及以下為差。關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、愈合不良、再骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖膝關(guān)節(jié)功能對比 兩組術(shù)后1個(gè)月末，髖膝關(guān)節(jié)功能評分及優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12個(gè)月末，觀察組髖膝關(guān)節(jié)功能 評分及優(yōu)良率均較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髖膝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

表1 兩組髖膝關(guān)節(jié)功能對比（±s）

注：與術(shù)后1個(gè)月末同組比較，*P＜0.05，

組別 n 髖關(guān)節(jié)功能評分（分）術(shù)后1個(gè)月末 術(shù)后12個(gè)月末髖關(guān)節(jié)優(yōu)良[例（%）]術(shù)后1個(gè)月末 術(shù)后12個(gè)月末膝關(guān)節(jié)功能評分（分）術(shù)后1個(gè)月末 術(shù)后12個(gè)月末膝關(guān)節(jié)優(yōu)良[例（%）]術(shù)后1個(gè)月末 術(shù)后12個(gè)月末觀察組對照組t/χ2 P 636230.12±3.2430.20±3.260.1380.89178.12±4.23*70.24±2.98*12.056＜0.00130（47.62）29（46.77）0.0010.92559（93.65）*50（80.65）*4.7350.03031.59±4.2531.71±4.290.1570.87580.15±3.48*72.59±3.89*11.445＜0.00129（46.03）28（45.16）0.0100.92260（95.24）*52（83.87）*4.3330.037

2.2 兩組手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組短，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)和導(dǎo)針進(jìn)針次數(shù)均較對照組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)對比（±s）

導(dǎo)針進(jìn)針次數(shù)（次）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）6362 t P 75.74±5.3983.86±4.988.750＜0.001109.51±20.35126.75±22.824.455＜0.0014.14±1.037.96±2.0613.081＜0.0011.69±0.343.01±0.8511.366＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后出現(xiàn)感染1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，愈合不良2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%；對照組術(shù)后出現(xiàn)感染3例，愈合不良5例，關(guān)節(jié)僵硬2例，再骨折2例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%（χ2=4.735，P＜0.05）。

3 討論

股骨干骨折后骨不連發(fā)生率達(dá)8%～23%[3]，治療困難且手術(shù)難度較大，非感染性骨不連主要由嚴(yán)重暴力損傷、內(nèi)固定選擇、不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挼戎T多因素導(dǎo)致骨折局部生物力學(xué)不穩(wěn)定，對骨折愈合造成影響。目前主要予以手術(shù)治療，鎖定鋼板內(nèi)固定具有彈性固定且能刺激骨再生的特點(diǎn)，但切口相對較大，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[4]。交鎖髓內(nèi)釘固定屬于軸向型彈性內(nèi)固定方式，切口小，術(shù)中較少對骨折周圍軟組織剝離，減少術(shù)中出血，能有效控制骨折部位選擇，保證其可靠的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組短，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)和導(dǎo)針進(jìn)針次數(shù)均較對照組少。交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鎖定接骨板治療切口小，且交鎖髓內(nèi)釘固定屬于軸向型彈性內(nèi)固定方式，術(shù)中不需要對骨折周圍軟組織進(jìn)行較大范圍剝離，減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間；擴(kuò)大髓腔能增加手術(shù)視野避免多次透視，同時(shí)擴(kuò)髓能增加髓腔狹部有效長度，可有效快速予以固定，減少導(dǎo)針進(jìn)針次數(shù)。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鎖定接骨板屬于彈性固定[4]，具有較好的生理應(yīng)力作用，能刺激骨折斷端形成骨痂，局部纖維軟骨鈣化，促進(jìn)骨折愈合；以軸向型固定方式，避免應(yīng)力遮擋，減少再骨折發(fā)生概率；手術(shù)切口相對較小，術(shù)中避免對骨折周圍軟組織剝離，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；增加各向穩(wěn)定性，確?？剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性和控制斷端微動(dòng)，提供穩(wěn)定生物力學(xué)環(huán)境，增強(qiáng)骨折端穩(wěn)定，有助于早期肢體功能鍛煉，有效預(yù)防平衡失調(diào)、肌力減弱等問題，減少關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月末觀察組髖膝關(guān)節(jié)功能評分、髖膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率均較對照組高。交鎖髓內(nèi)釘固定需對髓腔擴(kuò)髓，以增加髓內(nèi)釘和髓腔的接觸面積，進(jìn)而能提供更大的強(qiáng)度，在此過程中會(huì)影響髓腔血運(yùn)，故可能為術(shù)后1個(gè)月末兩組髖膝關(guān)節(jié)功能對比無差異的原因。但擴(kuò)髓產(chǎn)生的松質(zhì)骨碎屑可推擠入纖維組織，促使內(nèi)植骨啟動(dòng)生物學(xué)成骨，釋放骨形成蛋白，誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，且在血管生長因子的作用下，盡快恢復(fù)正常血運(yùn)[5]。另外其能提供軸向穩(wěn)定，避免術(shù)后肢體負(fù)重時(shí)應(yīng)力遮擋的影響，有效傳導(dǎo)骨折端應(yīng)力以刺激骨痂生長，在此基礎(chǔ)上增加側(cè)方鎖定接骨板提供角穩(wěn)定性，確?？剐D(zhuǎn)穩(wěn)定性，有效控制斷端微動(dòng)，為骨折愈合提供絕對穩(wěn)定生物力學(xué)環(huán)境，有助于患者早期開展功能康復(fù)鍛煉，避免患肢功能關(guān)節(jié)進(jìn)一步丟失，改善髖膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合側(cè)方鎖定接骨板治療股骨干骨折后非感染性骨不連患者可提供穩(wěn)定生物力學(xué)環(huán)境，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)質(zhì)量，改善髖膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。