孫飛 湯智 姜升平

（湖南省湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 湘潭411100）

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，其危險(xiǎn)性在于深靜脈栓子脫落可造成致死性的肺栓塞。目前公認(rèn)的是，靜脈血栓發(fā)病機(jī)制與患者血流減慢、凝血功能異常和靜脈內(nèi)膜變化相關(guān)[1]，雖然預(yù)防血栓形成的藥物已在臨床廣泛應(yīng)用，但下肢深靜脈血栓形成及其導(dǎo)致的肺栓塞發(fā)病率仍然很高。骨傷科目前以預(yù)防DVT為主，筆者采用本院長期使用的協(xié)定處方“祛傷靈一方”預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2018年12月～2020年2月因髖部骨折后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)患者80例為研究對象，采用病例尾號(hào)隨機(jī)分組法分為治療組與對照組，各40例。治療組男17例，女23例；＜60歲7例，60～80歲22例，＞80歲11例；股骨頸骨折28例，股骨粗隆間骨折12例。對照組男19例，女21例；＜60歲6例，60～80歲25例，＞80歲9例；股骨頸骨折25例，股骨粗隆間骨折15例。兩組性別、年齡、骨折情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折擬行髖關(guān)節(jié)置換或骨折內(nèi)固定治療；診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病并控制不佳者（嚴(yán)重的冠心病、糖尿病、腎功能不全等）；有利伐沙班過敏史患者；有明確的凝血機(jī)制障礙、出血傾向患者；下肢血管彩超檢查有血管功能異常患者。

1.3 治療方法 兩組均擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后治療組口服祛傷靈一方，方劑組成：桃仁10 g、紅花10 g、生地15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、川芎15 g、三七粉（兌服）6 g、炮甲5 g。每日1劑，由湘潭市中醫(yī)醫(yī)院煎藥房同意采用電煎，真空包裝，分2次溫服，內(nèi)服14 d。對照組術(shù)后采用利伐沙班片（國藥準(zhǔn)字H20140132）口服，10 mg/次，1次/d，連續(xù)服用14 d?；颊叱M(jìn)行下肢靜脈氣壓泵治療、功能鍛煉等基礎(chǔ)治療外，不再進(jìn)行其他治療。因療效不理想需要合并或改其他治療者，退出本研究，按脫落病例處理原則處理。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前和術(shù)后第7、14天患肢腫脹情況，測量下肢髕上10 cm和髕下10 cm處腿圍數(shù)據(jù)；檢測兩組術(shù)后第7、14天的血清凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和D-二聚體水平；術(shù)后第7天行雙下肢血管彩超檢查，統(tǒng)計(jì)兩組下肢深靜脈血栓形成情況；記錄兩組術(shù)后用藥期間異常出血現(xiàn)象，如術(shù)區(qū)周圍血腫和皮下瘀斑等。雙下肢血管彩超檢查出現(xiàn)以下情況判定血栓形成[3]：（1）血管腔通暢，有實(shí)性低回聲；（2）血管徑增寬且不能被壓扁；（3）血管腔內(nèi)無正常血流信號(hào)，通過擠壓肢體對血管加壓后仍無血流信號(hào)出現(xiàn)；（4）雖有血流信號(hào)，但血流不能充盈管腔，有充盈缺損現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料中的非等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后PT及APTT水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后第7、14天PT、APTT水平比較，差異均 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后PT及APTT水平比較（s，±s）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后PT及APTT水平比較（s，±s）

APTT術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天治療組對照組組別 n PT術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天4040 t P 11.63±1.3211.78±1.281.75＞0.0512.45±1.4412.36±1.422.78＞0.0511.87±1.3611.83±1.512.57＞0.0531.66±4.3131.78±4.581.95＞0.0533.45±5.4633.36±5.721.57＞0.0531.97±5.3532.13±5.591.76＞0.05

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后患側(cè)下肢腫脹情況比較 術(shù)前及術(shù)后第7、14天兩組患側(cè)下肢髕上10 cm周徑、髕下10 cm周徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后患側(cè)下肢腫脹情況比較（cm，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后患側(cè)下肢腫脹情況比較（cm，±s）

髕下10 cm術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天治療組對照組組別 n 髕上10 cm術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天404041.3±3.141.5±3.042.4±2.843.2±3.141.9±2.942.5±3.232.4±2.732.6±2.834.5±3.033.9±3.033.2±2.933.8±2.6

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后D-二聚體水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后第7、14天D-二聚體水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后D-二聚體水平比較（ng/ml，±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后D-二聚體水平比較（ng/ml，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天治療組對照組4040 t P 1632±6611786±6791.146＞0.053526±8653672±8952.133＞0.051879±4531836±4792.527＞0.05

2.4 兩組術(shù)后血管彩超檢查結(jié)果比較 術(shù)后第7天兩組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后第7天血管彩超檢查結(jié)果比較

2.5 兩組術(shù)區(qū)周圍血腫和皮下瘀斑發(fā)生情況比較兩組術(shù)后術(shù)區(qū)周圍血腫和皮下瘀斑發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)區(qū)周圍血腫和皮下瘀斑發(fā)生情況比較

3 討論

深靜脈血栓形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)病名，骨折患者因創(chuàng)傷、長期臥床等因素引起靜脈血液高凝狀態(tài)、血液流速變緩等導(dǎo)致血小板聚集在損傷部位，同時(shí)創(chuàng)傷后凝血酶的釋放誘導(dǎo)纖維蛋白形成，促進(jìn)了血小板凝塊與血細(xì)胞的結(jié)合，這種結(jié)合體附著于血管內(nèi)壁上即形成血栓[4]。中醫(yī)學(xué)中“股腫、脈痹”等描述與深靜脈血栓形成所致大腿腫脹疼痛、皮膚紫暗、血液瘀滯等表現(xiàn)相對應(yīng)?！秲?nèi)經(jīng)》提出了“脈道以通，血?dú)饽诵小?，指出了脈管通暢、氣血調(diào)和是機(jī)體條達(dá)的生理基礎(chǔ)，初步指出了血栓病位在脈，根源是氣血不通，“瘀”是深靜脈血栓形成的基本病機(jī)，因此“行氣活血、化瘀消腫”為中醫(yī)治療基本原則。祛傷靈一方中重用桃仁、紅花為君藥，具有較好的活血化瘀功能；生地、當(dāng)歸合用可以起到養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、滋陰之功效，赤芍養(yǎng)血和營，川芎為血中氣藥，活血祛瘀止痛，兼有行氣作用，上藥調(diào)暢氣血共為臣藥；三七活血化瘀通絡(luò)，緩急止痛；炮甲則有活血通經(jīng)散結(jié)之功效。全方共奏祛瘀血、生新血、暢氣機(jī)的作用[5]。以敏等[6]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，桃仁提取物可以降低血漿和全血黏度，促進(jìn)血循環(huán)加速，從而發(fā)揮抗血栓的作用。川芎的主要成分為川芎嗪，通過抑制血小板聚集起到穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低細(xì)胞通透性、保護(hù)血管內(nèi)皮作用。當(dāng)歸的主要有效成分阿魏酸、當(dāng)歸多糖及硫酸酯等能顯著延長APTT、凝血酶時(shí)間（TT），能有效抗血小板聚集[7]。赤芍的主要成分為赤芍總苷，赤芍總苷能改善局部血液循環(huán)，通過抑制抗血小板聚集實(shí)現(xiàn)抗血栓作用[8]。張清濤等[9]運(yùn)用活血化瘀方作為髖部骨折患者治療組用藥，通過測定血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏稠度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積），證實(shí)活血化瘀方能有效降低血液黏度。現(xiàn)階段對于骨傷科下肢大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防，主要有物理和藥物兩種手段[10]，藥物抗凝為最常用的手段，常用藥物包括低分子肝素、利伐沙班等。這些藥物預(yù)防DVT的效果已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證，但存在價(jià)格昂貴、使用不便等弊端，因此使用有效、安全、方便、經(jīng)濟(jì)的中藥進(jìn)行術(shù)后抗凝是一個(gè)較好的選擇。本臨床研究表明，祛傷靈一方用于髖部骨折術(shù)后患者，可以取得與利伐沙班相當(dāng)?shù)念A(yù)防深靜脈血栓形成的作用，并且用藥安全性與利伐沙班無顯著性差異。