丁莉莉

（河南省淮濱縣人民醫(yī)院ICU 淮濱464400）

急性膽囊炎（AC）是由于膽囊管阻塞、細(xì)菌感染引起，患者表現(xiàn)為右上腹絞痛，伴明顯觸痛，腹肌強(qiáng)直，且多數(shù)患者合并膽囊結(jié)石，手術(shù)治療是有效且較為徹底的治療方式，臨床多選擇創(chuàng)傷小的腹腔鏡手術(shù)。但因老年患者身體素質(zhì)降低，手術(shù)耐受性較差，積極探尋縮短老年患者康復(fù)進(jìn)程的干預(yù)方式，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)意義重大[1～2]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念指利用循證醫(yī)學(xué)概念對(duì)圍術(shù)期患者干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)化處理，以加速患者恢復(fù)[3]。本研究探討FTS 理念在老年AC 手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年6 月～2019 年11 月我院收治的老年AC 手術(shù)患者106 例，將2017年6 月～2018 年8 月接受常規(guī)圍術(shù)期管理干預(yù)的52 例為常規(guī)組，將 2018 年 9 月 ～2019 年 11 月在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受FTS 理念干預(yù)的54 例為FTS 組。FTS 組男 31 例，女 23 例；年齡 60～78 歲，平均（68.91±4.41）歲；合并高血壓 21 例，糖尿病 18 例。常規(guī)組男30 例，女22 例；年齡61～79 歲，平均（69.75±4.34）歲；合并高血壓 22 例，糖尿病 17 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、CT、十二指腸鏡檢查確診為AC，有手術(shù)治療指征，予以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療；年齡＞60 歲；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙者；既往有腹部手術(shù)史者；患者要求保留膽囊者；合并嚴(yán)重心肺等功能不全及凝血功能障礙者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)組 予以常規(guī)圍術(shù)期管理干預(yù)。術(shù)前告知患者手術(shù)方式，進(jìn)行健康宣教與術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前8～12 h 禁食禁飲，清潔灌腸，常規(guī)留置胃管、尿管；術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑用止痛藥，嚴(yán)格禁食禁飲，告知患者肛門排氣后方可進(jìn)水進(jìn)食，術(shù)后24～48 h 拔除引流管，下床活動(dòng)等。

1.3.2 FTS 組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以FTS 理念干預(yù)。（1）成立專業(yè)小組：組員由?？漆t(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員組成，對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要是AC 專科知識(shí)、圍術(shù)期干預(yù)、FTS 理念與實(shí)施、鎮(zhèn)痛方式、藥物適應(yīng)證及禁忌證、疼痛評(píng)估方法等，疼痛管理方案由麻醉師指導(dǎo)，病房醫(yī)師、護(hù)理人員協(xié)作實(shí)施。（2）術(shù)前干預(yù)：利用多媒體技術(shù)向老年患者講解手術(shù)方法、注意事項(xiàng)，表明疼痛管理重要性，講解疼痛管理實(shí)施過程，并對(duì)過度憂慮手術(shù)的患者予以心理疏導(dǎo)；術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前3 h 禁飲，術(shù)前4 h 予以服用500 ml 的10%葡萄糖溶液（合并糖尿病者改用木糖醇），取消灌腸與導(dǎo)尿；術(shù)前在膽囊體表位置外貼芬太尼透皮貼，切皮前予以帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛。（3）術(shù)中干預(yù)：術(shù)中進(jìn)行保溫干預(yù)，可以使用加熱毯維持術(shù)中正常體溫，靜脈輸注液加熱至40℃，腹腔沖洗液保持在40℃左右，控制術(shù)中輸入液體量5～10 ml/kg，并于術(shù)畢前30 min 予以切口處長(zhǎng)效羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉。（4）術(shù)后相關(guān)干預(yù)：術(shù)后提供48 h 硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，若局部鎮(zhèn)痛不佳，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥4 分，遵醫(yī)囑予以靜脈注射曲馬多等阿片類藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后當(dāng)天可輸注液體量1.5～2.0 L，術(shù)后第1 天根據(jù)進(jìn)食情況減少補(bǔ)液量，術(shù)后24 h 停止補(bǔ)液，于術(shù)后4～6 h開始飲水，5 ml/h，并逐漸增加飲水量，在術(shù)后24 h進(jìn)食流質(zhì)清淡食物，3 d 內(nèi)過渡到半流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)至正常飲食；護(hù)理人員指導(dǎo)患者通過注意力轉(zhuǎn)移法、聽舒緩音樂法等緩解術(shù)后疼痛；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，于術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者四肢活動(dòng)，10 min/次，每2 小時(shí)翻身1 次，術(shù)后24 h 在護(hù)理人員陪同下積極下床活動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛，VAS 評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后疼痛程度，0～10 分，疼痛程度隨分值降低而減輕。（2）康復(fù)進(jìn)程，術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間。（3）并發(fā)癥，包括惡心嘔吐、感染、慢性疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 VAS 評(píng)分對(duì)比 術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h，F(xiàn)TS 組 VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h FTS 組常規(guī)組54 52 t P 6.83±1.51 6.64±1.35 0.682 0.497 3.71±0.90*4.75±1.02*5.513＜0.001 3.12±0.87*4.21±0.98*6.061＜0.001 2.89±0.71*3.66±0.95*4.739＜0.001 2.48±0.68*3.10±0.89*4.039＜0.001

2.2 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比 FTS 組術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比（d，）

表2 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比（d，）

組別 n 術(shù)后排氣時(shí)間 術(shù)后下床時(shí)間 傷口愈合時(shí)間FTS 組常規(guī)組54 52 t P 1.29±0.60 2.21±0.78 6.822＜0.001 1.08±0.52 2.01±0.64 8.225＜0.001 3.35±1.02 4.41±1.54 4.193＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 FTS 組并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，低于常規(guī)組的28.85%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)治療老年AC 患者，雖可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體損害，但老年AC 患者圍術(shù)期疼痛及術(shù)后恢復(fù)仍是臨床亟待解決的重點(diǎn)問題。但常規(guī)圍術(shù)期管理受傳統(tǒng)護(hù)理觀念影響，多注重基本護(hù)理操作，在AC 手術(shù)患者中應(yīng)用稍有不足[4]。近年來發(fā)展成熟的FTS 理念干預(yù)，通過優(yōu)化圍術(shù)期管理、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)技術(shù)，可為患者提供較常規(guī)管理更加快速化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的干預(yù)措施，促進(jìn)患者康復(fù)[5～6]。

常規(guī)護(hù)理患者術(shù)前需要較長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，加之腸道準(zhǔn)備，易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。而FTS 理念不提倡長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，且取消術(shù)前灌腸，術(shù)后不留置胃管，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，不僅可促進(jìn)消化功能恢復(fù)，還可防止腸黏膜萎縮，避免腸道菌群紊亂造成腸源性感染；在術(shù)后盡量減少液體輸入，適量補(bǔ)液，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)消化功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 組術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，說明FTS 理念干預(yù)應(yīng)用于老年AC 手術(shù)患者，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)進(jìn)程。此外，圍術(shù)期疼痛可嚴(yán)重影響老年患者手術(shù)進(jìn)程與術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，如何有效控制疼痛對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。本研究對(duì)FTS 組圍術(shù)期各個(gè)疼痛管理環(huán)節(jié)予以優(yōu)化，在專業(yè)小組共同商討下實(shí)施，為患者提供科學(xué)的管理措施，如術(shù)前縮短禁食時(shí)間、口服葡萄糖溶液、進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛等，可有效降低患者內(nèi)分泌應(yīng)激，利于術(shù)后胃腸恢復(fù)，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，且術(shù)中麻醉采用多模式方案，麻醉效果顯著，綜合作用下可有效緩解患者疼痛，故本研究中，F(xiàn)TS 組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，提示FTS 理念干預(yù)疼痛管理，效果更佳。

綜上所述，F(xiàn)TS 理念應(yīng)用于老年AC 手術(shù)患者，能減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而縮短康復(fù)時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。