馬少彬 何燕紅 韓煥超 黃志剛

（廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 佛山528222）

高血壓腦出血是因長(zhǎng)期高血壓致使腦內(nèi)各級(jí)細(xì)小動(dòng)脈壁發(fā)生缺血壞死等病理改變，當(dāng)血壓劇烈升高，小血管破裂，形成血腫。其中基底節(jié)區(qū)是最易出血的部位，當(dāng)出血量達(dá)到30～50 ml 時(shí)，需通過(guò)手術(shù)才可有效清除患者顱內(nèi)的血腫[1]。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)是臨床常用的血腫清除方式，但切口相對(duì)較大，易發(fā)生感染等并發(fā)癥影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，不能達(dá)到有效改善生活質(zhì)量的目的[2]。因此探尋更為有效的手術(shù)方式于患者意義重大。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)單方便，用于高血壓腦出血的治療效果可靠[3]。本研究探討微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓性基底節(jié)區(qū)中等量腦出血的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019 年3 月～2020 年5 月收治的高血壓性基底節(jié)區(qū)中等量腦出血患者45 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組22 例和觀察組23例。對(duì)照組男 14 例，女 8 例；年齡 51～78 歲，平均（64.98±13.22） 歲；高血壓病程 7～12 年，平均（9.10±1.98）年；出血量 30～49 ml，平均（39.78±8.98）ml。觀察組男 15 例，女 8 例；年齡 51～79 歲，平均（65.21±13.32）歲；高血壓病程 6～11 年，平均（8.85±1.86）年；出血量 30～50 ml，平均（39.98±9.06）ml。兩組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦出血診斷[4]；（2）基底節(jié)區(qū)出血；（3）30 ml＜出血量＜50 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯手術(shù)禁忌證者；（2）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分小于 6 分者；（3）并發(fā)腦疝者。

1.2 治療方法 兩組均由同一主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、降顱內(nèi)壓以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。對(duì)照組行小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)：全身麻醉后，在頭顱CT 引導(dǎo)下，經(jīng)翼點(diǎn)沿垂直方向切開(kāi)頭皮（長(zhǎng)度約為2 cm），確定蛛網(wǎng)膜下腔位置，沿該方向?qū)?cè)裂進(jìn)行解剖并進(jìn)入島葉；其次對(duì)島葉作一切口（長(zhǎng)約1 cm），經(jīng)此切口進(jìn)入血腫腔；最后運(yùn)用電鏡將血腫清除。整個(gè)切除過(guò)程中應(yīng)保護(hù)周圍血管以及組織，防止其受到損傷。血腫清除完畢后，運(yùn)用電凝刀進(jìn)行止血，確保無(wú)出血后放置引流管（14 號(hào)），縫合切口。根據(jù)CT 復(fù)查情況拔出引流管。觀察組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)：（1）確定穿刺點(diǎn)。術(shù)前運(yùn)用頭顱CT 明確穿刺點(diǎn)。放大CT，測(cè)量血腫的最大徑，并對(duì)引流管的安放位置以及深度做標(biāo)記。（2）麻醉。采用局部麻醉的方式進(jìn)行麻醉。（3）鉆孔位置。避開(kāi)大腦的主要功能區(qū)域以及大血管所經(jīng)行的部位。（4）置患者于仰臥位，常規(guī)消毒后，局部浸潤(rùn)麻醉。（5）經(jīng)頭皮作切口（長(zhǎng)約0.4～0.6 cm），運(yùn)用電鉆做定向鉆孔，并沿鉆孔方向植入引流管（12 號(hào)），運(yùn)用注射器（20 ml）抽吸血腫，待血腫清除至70%左右時(shí)，拔出注射器，并將引流管固定。密切監(jiān)測(cè)引流液顏色，若引流液顏色較淺，術(shù)后 6 h 將尿激素酶（1 萬(wàn) U/3 ml）注入引流管中，每天4～6 次，直至血腫剩余量為10%，拔出引流管。觀察至患者出院且隨訪2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。（2）手術(shù)前及術(shù)后兩個(gè)月抽取患者空腹靜脈血5 ml，血液經(jīng)離心處理后，利用酶法檢測(cè)神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）和血清S100B 水平。（3）手術(shù)前及術(shù)后兩個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者生活自理能力。NIHSS 評(píng)分總分42 分，評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；ADL 評(píng)分總分為100 分，評(píng)分越低表明患者生活自理能力越差。（4）出院后對(duì)患者進(jìn)行兩個(gè)月的隨訪，觀察其有無(wú)肺部感染、上消化道出血、再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間對(duì)比（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組23 22 tP 38.36±10.78 72.36±14.78 10.623＜0.001 40.10±3.12 85.53±7.49 31.812＜0.001 15.34±3.12 18.65±5.12 3.148＜0.001

2.2 兩組NSE、S100B 水平對(duì)比 術(shù)后，觀察組NSE、S100B 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組 NSE、S100B 水平對(duì)比（）

表2 兩組 NSE、S100B 水平對(duì)比（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

S100B（μg/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n NSE（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后23 22 tP 11.36±2.55 11.31±2.44 0.122 0.903 7.84±1.72*8.85±1.91*3.383 0.001 1.54±0.20 1.53±0.22 0.193 0.848 0.69±0.16*1.01±0.18*7.616＜0.001

2.3 兩組神經(jīng)功能及生活自理能力評(píng)分對(duì)比 術(shù)后觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組神經(jīng)功能及生活自理能力評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組神經(jīng)功能及生活自理能力評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

ADL術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n NIHSS術(shù)前 術(shù)后23 22 tP 24.79±5.45 24.38±5.91 0.292 0.771 9.34±1.98*11.41±2.63*3.734＜0.001 31.65±4.62 30.98±4.31 0.610 0.544 78.36±5.01*73.65±4.38*4.072＜0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 術(shù)后觀察組肺部感染、消化道出血、再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

長(zhǎng)期高血壓使得血管內(nèi)膜基質(zhì)腫脹，增加血管彈性，在血壓對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行沖擊時(shí)可以形成動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓劇烈升高時(shí)易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，進(jìn)而引起出血，形成血腫?；坠?jié)區(qū)出血量達(dá)到30～50 ml 時(shí)，為手術(shù)指征，應(yīng)盡快清除顱內(nèi)血腫，否則極易對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[5]。小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)是指在全身麻醉下，打開(kāi)患者顱骨，進(jìn)行血腫清除的一種手術(shù)方式，但是手術(shù)切口以及對(duì)患者腦組織損傷較大，并且術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生概率較高，致使預(yù)后效果不佳[6]。

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)是在頭顱CT 的引導(dǎo)下，明確血腫的位置以及深度，將硅膠引流管置入血腫內(nèi)，引流出血腫的手術(shù)方式。該手術(shù)方式刻意避開(kāi)大腦主要功能區(qū)，可減小對(duì)大腦皮層的影響；避開(kāi)腦內(nèi)重要血管的經(jīng)行區(qū)，可盡量減輕對(duì)其損傷，降低出血量；血腫清除的速度慢，可避免因快速清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓導(dǎo)致再出血的發(fā)生；手術(shù)切口小更有利于術(shù)后的恢復(fù)。

術(shù)后再出血是發(fā)生率最高的并發(fā)癥。血腫壓迫腦神經(jīng)致使患者出現(xiàn)意識(shí)障礙以及咳嗽等反射的下降，導(dǎo)致呼吸道分泌物蓄積在呼吸道內(nèi)，易引起細(xì)菌的繁殖，導(dǎo)致感染?；坠?jié)區(qū)血腫占位，可對(duì)下丘腦造成壓迫，使患者產(chǎn)生應(yīng)激性的消化道潰瘍，進(jìn)而引起下消化道出血。有創(chuàng)手術(shù)均會(huì)對(duì)患者的皮層組織造成損傷[7]。本研究觀察組手術(shù)以及住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可以縮短手術(shù)以及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴俏?chuàng)鉆孔引流術(shù)切口小，引流管進(jìn)入顱腔后，對(duì)顱內(nèi)各組織的損傷小，術(shù)后恢復(fù)更快；引流管對(duì)血腫的清除更加緩慢，不僅可降低因顱內(nèi)壓迅速下降而誘發(fā)再出血的發(fā)生率，同時(shí)還可解除對(duì)下丘腦的壓迫，降低消化道出血的概率；局麻以及小切口可以加快患者術(shù)后的蘇醒，恢復(fù)正常的生理機(jī)能，患者可以進(jìn)行自主呼吸以及咳嗽，降低肺部感染的發(fā)生。

NSE 和S100B 是反映腦神經(jīng)損傷的重要指標(biāo)，血清NSE 是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，當(dāng)腦神經(jīng)受到損傷時(shí)，NSE 和S100B 水平會(huì)上升。腦出血后所形成的顱內(nèi)血腫會(huì)壓迫腦組織及腦神經(jīng)，引起局部腦循環(huán)及腦代謝發(fā)生障礙，另外血凝塊釋放出的凝血酶及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物會(huì)引起局部腦水腫，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，亦可引起腦神經(jīng)細(xì)胞壞死凋亡。本研究觀察組NSE、S100B 水平均低于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可以降低腦神經(jīng)因子水平，改善患者神經(jīng)功能及生活自理能力。可能的原因是一方面微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可以在較短時(shí)間內(nèi)清除血腫，及時(shí)解除占位，進(jìn)而減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，降低腦神經(jīng)因子凋亡壞死數(shù)量，利于術(shù)后恢復(fù)；另一方面該手術(shù)方式切口小，手術(shù)時(shí)間短，引流管直達(dá)血腫部位，盡量避開(kāi)腦組織的主要功能區(qū)，對(duì)腦組織不會(huì)進(jìn)行過(guò)多的牽涉，減少應(yīng)激因子的分泌，進(jìn)而減輕對(duì)腦神經(jīng)的損傷，加速腦神經(jīng)因子的恢復(fù)，更有效改善神經(jīng)功能，促進(jìn)患者生活自理能力的提高[8～9]。

綜上所述，高血壓性基底節(jié)區(qū)中等量腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)和住院時(shí)間，降低腦神經(jīng)因子水平，改善神經(jīng)功能和生活自理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。