霍光輝

（河南省遂平仁安醫(yī)院骨外科 遂平463100）

跟骨骨折多因從高處墜落、擠壓等引起，主要癥狀為足跟部劇烈疼痛、腫脹等，若未得到及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。目前，鋼板內(nèi)固定術(shù)已成為臨床治療的首選方案，傳統(tǒng)“L”形切口入路為主要入路方式，但會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，影響疾病預(yù)后[2]。近年來，隨著臨床對(duì)跟骨結(jié)構(gòu)不斷深入研究，并與微創(chuàng)手術(shù)不斷融合創(chuàng)新，在跗骨竇入路基礎(chǔ)上提出了采用跗骨竇“八”字切口入路方式，且逐漸被用于跟骨骨折手術(shù)治療中[3]。但現(xiàn)階段，臨床有關(guān)跗骨竇“八”字切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果的研究較少?；诖耍狙芯恐荚诜治霾煌肼蜂摪鍍?nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018 年9 月～2020 年7 月收治的80 例跟骨骨折患者臨床資料，按治療方式不同分為A 組39 例和B 組41 例。A 組男 23 例，女性 16 例；年齡 26～58 歲，平均（36.69±3.12）歲；跟骨骨折 Sanders 分型：Ⅱ型 18 例，Ⅲ型21 例。B 組男 25 例，女 16 例；年齡 25～58 歲，平均（36.57±3.07）歲；跟骨骨折 Sanders 分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型23 例。兩組一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為閉合性跟骨骨折；符合手術(shù)指征；臨床資料與影像學(xué)資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他部位骨折；骨折前足部功能異常；合并免疫缺陷性疾病；合并全身急慢性感染性疾病。

1.3 治療方法 兩組均接受鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，A組患者行傳統(tǒng)“L”形切口入路，麻醉后，從外踝上2 cm 處至第5 跖骨基底方向取“L”形手術(shù)切口，長(zhǎng)度9～10 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，游離腓骨長(zhǎng)短肌腱，使用3 枚克氏針對(duì)骰骨、腓骨及距骨進(jìn)行固定，牽引皮瓣與肌腱組織，充分顯露跟骨與關(guān)節(jié)面，使用骨膜剝離器復(fù)位塌陷的骨塊，恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角，再對(duì)跟骨進(jìn)行擠壓以復(fù)位骨折端，經(jīng)C型臂X 線機(jī)觀察復(fù)位良好后，選取合適的鋼板固定，固定完成后用生理壓水沖洗術(shù)野，縫合切口，給予常規(guī)引流。B 組患者行跗骨竇“八”字切口入路，應(yīng)用美藍(lán)在手術(shù)區(qū)域標(biāo)記出“八”字切口，麻醉后使用長(zhǎng)4 mm 克氏針牽引跟骨結(jié)節(jié)，同時(shí)助手握住患肢進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，恢?fù)跟骨高度，并采用擠壓手法恢復(fù)跟骨寬度。在外踝尖下1 cm 處取長(zhǎng)度3 cm 的橫形切口（即跗骨竇切口），切開皮膚到達(dá)淺筋膜處，銳性分離內(nèi)部組織，避免對(duì)腓腸神經(jīng)造成損傷，牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘，將跗骨竇內(nèi)軟組織清除，使距下關(guān)節(jié)面充分暴露，直視下使用骨膜剝離器復(fù)位塌陷的骨塊，關(guān)節(jié)面平整后使用2 枚克氏針暫時(shí)固定。隨后在跟骨后外側(cè)取長(zhǎng)度4 cm 的縱行切口，與跗骨竇切口呈“八”字形，分離到跟骨外側(cè)壁與跟骨結(jié)節(jié)處，使用克氏針撬撥恢復(fù)Bohler 角、Gissane 角，再使用克氏針暫時(shí)固定，經(jīng)C 型臂X 線機(jī)透視復(fù)位成功且關(guān)節(jié)面平整后，選取合適的鋼板從后側(cè)切口順著跟骨外側(cè)壁插入，并使用螺釘固定，C 型臂X 線機(jī)透視鋼板固定良好后，使用生理鹽水沖洗術(shù)野，逐層縫合切口，常規(guī)引流。兩組患者術(shù)后均隨訪6 個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1） 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角比較：術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月，分別采用X 線檢查 Bohler 角、Gissane 角。（2）兩組足部功能優(yōu)良率比較：術(shù)后6 個(gè)月采用美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)Maryland 足功能評(píng)分（AOFAS）[4]進(jìn)行評(píng)估，滿分100 分，90 分≤評(píng)分≤100 分為優(yōu)，75 分≤評(píng)分＜90分為良，50 分≤評(píng)分＜75 分為可，評(píng)分＜50 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況比較：隨訪期間，比較兩組皮瓣壞死、切口感染、腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，以（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角比較 術(shù)后6 個(gè)月，兩組Bohler 角、Gissane 角均較術(shù)前增大（P＜0.05），但組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角比較（°，）

表1 兩組手術(shù)前后Bohler 角、Gissane 角比較（°，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n Bohler 角 Gissane 角術(shù)前B 組A 組41 39 tP術(shù)后B 組A 組41 39 tP 12.22±3.54 12.62±3.16 0.532 0.596 27.48±3.21*26.74±2.28*1.183 0.240 95.74±10.06 96.05±10.24 0.137 0.892 121.45±4.77*120.58±4.06*0.876 0.384

2.2 兩組足部功能優(yōu)良率比較 B 組足部功能優(yōu)良率較A 組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組足部功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組并發(fā)癥發(fā)生率較A 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

跟骨為足部最大的一塊跗骨，解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，主要以松質(zhì)骨為主，且覆蓋在表面的皮膚與皮下組織較薄，一旦受到外力撞擊，極易引起骨折。SandersⅡ型、Sanders Ⅲ型跟骨骨折病情嚴(yán)重，保守治療效果較差，故鋼板內(nèi)固定術(shù)已成為治療跟骨骨折的首選治療方式[5]。傳統(tǒng)“L”形切口入路為經(jīng)典入路方式，可充分暴露骨折部位，易于放置鋼板，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，易引起并發(fā)癥發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)[6～7]。因此，探尋一種能夠有效復(fù)位骨折，并且安全性較高的入路方式逐漸成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)。

Bohler 角、Gissane 角常被臨床用于評(píng)估跟骨骨折手術(shù)治療效果，Maryland 評(píng)分為臨床評(píng)估足部功能主要的定量指標(biāo)，以Maryland 評(píng)分≥75 分作為判斷足部功能優(yōu)良率的分界值[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后6 個(gè)月，兩組Bohler 角、Gissane 角較術(shù)前增大，但組間對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），B 組足部功能優(yōu)良率高于A 組，并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組（P＜0.05），提示跗骨竇“八”字切口入路應(yīng)用于跟骨骨折患者鋼板內(nèi)固定術(shù)中可達(dá)到與傳統(tǒng)“L”形切口入路效果相當(dāng)?shù)膹?fù)位效果，并且能夠進(jìn)一步提高足部功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因在于，跗骨竇“八”字切口入路將跗骨竇切口與跟腱旁縱切口聯(lián)合應(yīng)用，可有效彌補(bǔ)單獨(dú)跗骨竇切口入路顯露存在局限性的缺點(diǎn)，更利于鋼板放置，可有效恢復(fù)Bohler角、Gissane 角。同時(shí)，該入路方式與傳統(tǒng)“L”形切口入路相比，對(duì)軟組織的剝離范圍較小，可降低對(duì)軟組織的損傷，并減輕對(duì)皮瓣組織局部供血的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，進(jìn)一步提高足部功能[9～10]。

綜上所述，跗骨竇“八”字切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者與傳統(tǒng)“L”形切口入路效果相當(dāng)，前者更利于促進(jìn)足部功能恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣應(yīng)用。