沈慶亮 李少偉 石耀權(quán) 蔡矚遠(yuǎn)

（廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 廣州510000）

髖部疾病會(huì)導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)疼痛不適、活動(dòng)受限，甚至肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者日常生活、工作等。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病的有效方式[1]，合適的手術(shù)入路對(duì)于臨床療效提高十分重要。本研究對(duì)比微創(chuàng)前外側(cè)入路（OCM 入路）、改良Hardinge 入路在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床選擇更理想的手術(shù)入路提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入 2018 年 3 月 ～2019 年 10 月收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58 例展開(kāi)研究，按照入路方式不同分為對(duì)照組28 例和觀察組30 例。對(duì)照組男 10 例，女 18 例；年齡 52～86 歲，平均（68.90±5.84）歲；股骨頸骨折13 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良4 例，股骨頭壞死11 例。觀察組男11 例，女19 例；年齡 53～87 歲，平均（68.98±6.05）歲；股骨頸骨折16 例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良5 例，股骨頭壞死9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備手術(shù)指征且為初次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（2）由同一組醫(yī)師擇期開(kāi)展手術(shù)；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證者；（2）既往存在下肢手術(shù)史者；（3）依從性較差者。

1.2 手術(shù)方法 兩組均擇期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾并實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組采用改良Hardinge 入路。取仰臥位，于大轉(zhuǎn)子下6 cm 左右處順著股骨干方向作一長(zhǎng)10～15 cm 直切口，充分顯露臀大肌、股外側(cè)??；斜向切開(kāi)臀中肌前1/3 處，順著肌纖維方向分離4 cm 左右，將部分臀小肌切開(kāi)，促使關(guān)節(jié)囊、闊筋膜張肌顯露，通過(guò)牽拉患肢使股骨頸、股骨頭顯露；從小轉(zhuǎn)子上1.0 cm～1.5 cm 處截骨，將股骨頭取出，對(duì)髖臼窩、周圍軟組織進(jìn)行清理，對(duì)髖臼進(jìn)行修整后將髖臼假體及內(nèi)襯置入，使用紗布對(duì)髖臼進(jìn)行臨時(shí)填充，對(duì)髓腔、股骨頸殘端骨碎屑進(jìn)行清理，再進(jìn)行擴(kuò)髓處理；選取合適的髖關(guān)節(jié)假體植入，檢查髖關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)收、外展、內(nèi)外旋后無(wú)關(guān)節(jié)脫位、活動(dòng)受限情況，術(shù)畢。觀察組采用OCM 入路。取45°健側(cè)臥位，從大轉(zhuǎn)子前緣開(kāi)始至髂前上棘后方3 cm 處作7～12 cm 的直切口；將皮膚組織切開(kāi)后外展髖關(guān)節(jié)，從臀中肌前緣及闊筋膜張肌后緣的間隙入路，順著間隙將深筋膜切開(kāi)，電凝并切斷間隙內(nèi)的穿支血管；將臀小肌分離，將Hohmann 拉鉤置入關(guān)節(jié)囊內(nèi)外側(cè)，再將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，促使髖臼外上緣、股骨頸全長(zhǎng)顯露；從股骨頭下將股骨頸截開(kāi)，外旋股骨及屈曲膝關(guān)節(jié)，促使髖關(guān)節(jié)從前外側(cè)脫位，髖關(guān)節(jié)保持后伸位，后于小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 處截骨，將切除的股骨頸、股骨頭取出；股骨復(fù)位后對(duì)髖臼、股骨端進(jìn)行處理，將假體正確安裝好。兩組均在完成關(guān)節(jié)置換后對(duì)切口進(jìn)行沖洗、止血處理，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、Barthel 指數(shù)。圍術(shù)期指標(biāo)包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第2 天視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估。其中VAS 評(píng)分總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕。在術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，≥90分為優(yōu)良，分值越高功能越好。同時(shí)應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)兩組患者的日常生活活動(dòng)能力，總分為100分，其中≥60 分提示日常生活基本可以自理，分值越低，生活自理能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較 術(shù)前，兩組Harris 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1、3 個(gè)月，觀察組 Harris 評(píng)分和Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組Harris 評(píng)分和Barthel 指數(shù)比較（分，）

Barthel 指數(shù)術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組觀察組組別 n Harris 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月28 30 tP 57.52±3.20 57.61±3.24 0.106 0.916 66.70±4.13 75.89±4.60 7.985 0.001 73.69±4.55 84.70±5.43 8.338 0.001 50.40±4.08 50.45±4.13 0.046 0.963 65.61±4.29 77.38±5.24 9.321 0.001 74.06±4.61 85.52±5.66 8.419 0.001

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第2 天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者均僅出現(xiàn)1 例感染，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（）

組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后第2天VAS評(píng)分（分）并發(fā)癥總發(fā)生[例（%）]對(duì)照組觀察組t/χ2 P 28 30 14.65±2.79 7.84±1.53 11.631 0.001 457.40±150.50 345.70±120.30 3.133 0.003 79.99±14.20 64.72±12.08 4.421 0.001 4.29±1.08 3.05±0.86 4.853 0.001 1（3.57）1（3.33）0.003 0.960

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方式較多，均以縮短切口長(zhǎng)度、減少組織損傷為目的[2]。但不同手術(shù)入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所取得的效果存在差異，部分患者會(huì)出現(xiàn)康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)或嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]。選擇一種理想的手術(shù)入路對(duì)于提升臨床療效、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

改良Hardinge 入路具有操作簡(jiǎn)單且安全的特點(diǎn)，其經(jīng)臀中肌入路，不會(huì)對(duì)重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)造成損傷[4]；同時(shí)該入路方式的暴露效果較好，有利于定位和安裝假體，避免出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)的情況；該入路能夠使臀中肌、股外側(cè)肌腱部分的完整性得到保存，便于患者術(shù)后髖部肌力的恢復(fù)。但術(shù)中臀中肌前1/3 處切開(kāi)點(diǎn)同大粗隆頂點(diǎn)距離過(guò)遠(yuǎn)，易導(dǎo)致臀上神經(jīng)受損。

OCM 入路點(diǎn)為肌肉間隙，不會(huì)對(duì)肌肉造成損傷，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，能夠?qū)⒐晒穷i、大轉(zhuǎn)子下部充分暴露，便于對(duì)病變部位進(jìn)行處理，同時(shí)關(guān)節(jié)囊能夠保留，術(shù)后容易恢復(fù)。OCM 入路位置的髖關(guān)節(jié)位置表淺，術(shù)后不容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位情況，其外展肌功能、關(guān)節(jié)囊的保留對(duì)于術(shù)后康復(fù)具有積極作用[5]。

兩種入路方式均可獲得良好的手術(shù)效果，但此次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后第2 天VAS 評(píng)分更低，充分說(shuō)明了同改良Hardinge 入路比較，OCM 入路的創(chuàng)傷性更小，可減輕疼痛感。Harris 評(píng)分、Barthel 指數(shù)可反映患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，此次研究中，觀察組術(shù)后 1、3 個(gè)月的 Harris 評(píng)分、Barthel 指數(shù)更高，提示OCM 入路更有助于患者術(shù)后康復(fù)。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因在于，改良Hardinge 入路點(diǎn)為臀中肌，若術(shù)中過(guò)分牽拉、盲目擴(kuò)髓會(huì)對(duì)周圍軟組織造成損傷[6]；而OCM 入路不需要切斷任何肌肉，可為患者術(shù)后盡快恢復(fù)創(chuàng)造條件，故康復(fù)效果更好。

綜上所述，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，OCM 入路的應(yīng)用效果優(yōu)于改良Hardinge 入路，可減少對(duì)患者的損傷，改善患者的肢體功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力。