鄧旻楠 張育德 沈瑞樂

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽471000）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage,SAH）是神經(jīng)科較為常見的危急重癥，多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，高齡、高血壓、家族史等是該疾病的發(fā)生，致死率較高[1]。目前，臨床治療SAH 時(shí)應(yīng)積極預(yù)防再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥，以此減輕患者的腦神經(jīng)功能損傷。尼莫地平為鈣離子拮抗劑，是改善腦血管痙攣常用藥，在降低SAH 患者病死率方面具有一定的價(jià)值[2]。本研究將探討尼莫地平在SAH 患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年1 月～2020 年3 月我院收治的70 例原發(fā)性SAH 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各35 例。對(duì)照組男14 例，女21 例；年齡 42～71 歲，平均 （53.45±1.98） 歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 14 例，Ⅱ級(jí) 12 例，Ⅲ級(jí) 9 例。研究組男12 例，女23 例；年齡41～75 歲，平均（53.48±2.03）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 15 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)7 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；發(fā)病時(shí)間＜12 h；經(jīng)頭顱CT 或腦脊液檢查確診；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血等其他原因所致的SAH 患者；肝腎功能檢查異常的患者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用綜合治療：發(fā)病72 h 內(nèi)可通過開顱顯微夾閉或血管內(nèi)栓塞介入治療來預(yù)防再出血；絕對(duì)臥床休息4～6 d，保持呼吸道通暢；靜脈注射氨甲環(huán)酸注射液（國藥準(zhǔn)字H20056600）止血，0.3 g/（次·d），治療2～3 周；頭痛劇烈且頭顱CT 顯示病灶（-）或位于A 區(qū)或B 區(qū)者，常規(guī)腰穿放出腦脊液5 ml，3～4 次 /d，直至頭痛緩解；C 區(qū)或 D 區(qū)者可行腦脊液置換術(shù)或聯(lián)合腦室穿刺持續(xù)外引流術(shù)治療等。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用尼莫地平治療：將尼莫地平注射液（注冊證號(hào)H20181106）25 mg加入500 ml 的生理鹽水中微量泵注，體質(zhì)量≤70 kg 者，前 2 h 速度為 0.5 mg/h，若耐受性良好 2 h 后改為1 mg/h；體質(zhì)量＞70 kg 者，前2 h 速度為1 mg/h，若耐受性良好 2 h 后改為 2 mg/h。5～14 d 為一個(gè)療程，之后改為口服尼莫地平片（注冊證號(hào)H20130606），60 mg/次，4 次 /d，連續(xù)服用 7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）治療效果。治療21 d 后，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)估療效：顯效為治療后頭痛、惡心嘔吐等癥狀消失，頭顱CT 顯示病灶影消失，生活可自理；有效為癥狀有所減輕，病灶影大部分消失，生活基本可自理；無效為均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）腦微循環(huán)情況：治療前、治療21 d后，采用多層螺旋CT 機(jī)（飛利浦Mx8000）進(jìn)行灌注成像，以蝶鞍所在層面為基線進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描，記錄腦血容量（Cerebral Blood Volume,CBV）、腦血流量（Cerebral Blood Flow,CBF）、平均通過時(shí)間（Mean Transit Time,MTT）。（3）不良事件：記錄治療期間再出血、感染、腦積水等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果對(duì)比 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者腦微循環(huán)情況對(duì)比 治療前，兩組CBV、CBF、MTT 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 21 d 后，兩組 CBV、CBF 水平較治療前均升高，MTT 水平較治療前均降低，且研究組CBV高于對(duì)照組，CBF 快于對(duì)照組，MTT 短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腦微循環(huán)情況對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

MTT（s）治療前時(shí)間 組別 n CBV（ml/g）CBF[ml/（min·100 g）]研究組對(duì)照組35 35 tP治療21 d 后 研究組對(duì)照組35 35 tP 1.66±0.14 1.68±1.16 0.101 0.920 2.18±0.21*1.89±0.19*6.058＜0.001 27.87±2.53 28.02±2.61 0.244 0.808 38.66±3.07*35.04±2.95*5.030＜0.001 4.81±0.25 4.76±0.22 0.888 0.378 3.24±0.15*3.69±0.18*11.362＜0.001

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況對(duì)比 研究組不良事件發(fā)生率為2.86%（再出血1 例），低于對(duì)照組的 22.86%（再出血 4 例，感染 3 例，腦積水 1 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.590，P=0.032）。

3 討論

SAH 發(fā)病較急，臨床癥狀相對(duì)嚴(yán)重，具有較高的致殘率與病死率，多采用綜合性療法治療。有條件者在48 h 內(nèi)可盡快進(jìn)行手術(shù)，以便降低病死率[5]。但是SAH 患者血流流入蛛網(wǎng)膜下腔后，鈣離子通道開放可使大量鈣離子內(nèi)流，造成腦血管痙攣，誘發(fā)腦水腫、腦梗死[6]。因而在綜合治療基礎(chǔ)上需降低或抑制鈣離子內(nèi)流。

尼莫地平是第二代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，可透過腦屏障并選擇性作用于腦血管，增加腦部血流量，改善腦微循環(huán)，可改善療效[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，說明SHA 患者運(yùn)用尼莫地平治療可提高臨床療效。分析原因在于，尼莫地平中的鈣離子拮抗劑可有效阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞中貯存的鈣離子釋放，抑制平滑肌收縮，擴(kuò)張血管，避免腦血管痙攣，加速腦部血液循環(huán)，進(jìn)而減輕腦損傷[8～9]。但尼莫地平的半衰期較短，進(jìn)入人體后可快速消失，進(jìn)而經(jīng)靜脈使用時(shí)需持續(xù)泵注以維持有效的血藥濃度。本研究中，研究組CBV 高于對(duì)照組，CBF 快于對(duì)照組，MTT 短于對(duì)照組，由此可見SAH 患者運(yùn)用尼莫地平治療可改善其腦微循環(huán)狀態(tài)。原因在于，增加腦側(cè)支循環(huán)是改善腦灌注有效的方法，當(dāng)腦微循環(huán)障礙時(shí)，腦灌注表現(xiàn)為MTT 延長，CBV、CBF 降低。尼莫地平對(duì)腦組織、腦血管內(nèi)皮也有一定的保護(hù)性作用，可降低腦部鈣離子負(fù)荷，保護(hù)其腦神經(jīng)元，增加腦部的代謝能力與腦血灌流[10]。此外，本研究中研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明SAH患者運(yùn)用尼莫地平可有效降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。這主要由于尼莫地平在抑制平滑肌收縮的同時(shí)可降低顱內(nèi)壓，減輕腦血管痙攣，因而在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用該藥物可以降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，SAH 患者運(yùn)用尼莫地平治療可提高臨床療效，改善腦微循環(huán)，降低不良事件發(fā)生率，值得臨床運(yùn)用推廣。