陳偉衛(wèi)

（河南省南陽(yáng)市淅川縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 淅川474450）

宮腔粘連可分為周?chē)驼尺B、中央型粘連以及混合型粘連，引發(fā)宮腔粘連的原因較多，且均會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，繼而引起宮腔部分或者全部粘連，患者可表現(xiàn)為腹痛、月經(jīng)改變、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不孕，對(duì)患者生活造成不同程度的影響，對(duì)其身體損害較大[1]。臨床治療主要有宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，通過(guò)宮腔鏡能夠明確診斷，且鏡檢的同時(shí)，可對(duì)輕度粘連進(jìn)行分離，利用腔鏡器械松解粘連組織。但臨床發(fā)現(xiàn)該手術(shù)術(shù)后容易復(fù)發(fā)粘連，尤其是中重度的宮腔粘連患者復(fù)發(fā)率極高，因此需要在宮腔鏡術(shù)后給予有效干預(yù)，以防止粘連的復(fù)發(fā)，促進(jìn)宮內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)[2～3]。有研究指出，在宮腔鏡術(shù)后給予雌激素治療，能夠有效減少宮腔粘連復(fù)發(fā)的情況[4]，但是對(duì)于用藥的劑量存在爭(zhēng)議。本研究將不同劑量雌激素應(yīng)用于宮腔鏡術(shù)后患者，觀察臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年3 月～2019 年3月收治的60 例實(shí)施宮腔鏡下中重度宮腔粘連分離術(shù)的患者，按照術(shù)后給予雌激素量不同分為低劑量組和高劑量組，每組30 例。低劑量組年齡24～39歲，平均（30.12±2.01）歲；中度宮腔粘連 21 例，重度宮腔黏連9 例。高劑量組年齡25～39 歲，平均（30.69±2.11）歲；中度宮腔粘連20 例，重度宮腔粘連10 例。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡低于40歲；均為已婚女性，且有生育要求；近3 個(gè)月未使用過(guò)激素類(lèi)藥物；經(jīng)診斷為中重度宮腔粘連，并宮腔鏡手術(shù)成功，分離情況好，能夠見(jiàn)到宮腔的正常形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)；患者及家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)；有其他原因引發(fā)的月經(jīng)減少等情況；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；有先天性生殖系統(tǒng)缺陷或者畸形；伴有婦科腫瘤。

1.3 治療方法 月經(jīng)干凈后的2～7 d 進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前一晚陰道內(nèi)置入400 μg 米索前列醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668），第2 天在全身麻醉下進(jìn)行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮位置探查子宮方向，并且充分?jǐn)U張宮頸，再用電切、微型剪分離宮腔粘連部位，術(shù)畢立即在宮腔內(nèi)放置FOLEY 球囊，常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，待3～5 d 后將球囊取出，并放置金屬圓環(huán)。

1.3.1 高劑量組 給予戊酸雌二醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000031）口服，術(shù)后第 2 天服藥，2 mg/次，3 次 /d，連續(xù)口服21 d，在最后5 d 給予醋酸甲羥孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字 H33020715）口服，10 mg/次，1 次 /d。治療 3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3.2 低劑量組 給予戊酸雌二醇口服，術(shù)后第2天服藥，1 mg/次，1 次 /d，連續(xù)口服 21 d，在最后 5天給予醋酸甲羥孕酮片口服，10 mg/次，1 次/d。治療3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)并分析兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。（2）對(duì)比并分析兩組治療前后宮腔粘連情況，宮腔鏡下評(píng)估宮腔粘連范圍，包括粘連面積、膜性粘連、結(jié)締組織粘連、月經(jīng)量等，輕度為 1～4 分，中度為 5～8 分，重度為 9～11 分。（3）統(tǒng)計(jì)并分析兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，等級(jí)資料用Z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平對(duì)比 治療后，與低劑量組相比，高劑量組子宮內(nèi)膜明顯更厚，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平對(duì)比（）

表1 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平對(duì)比（）

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（mg/ml）治療前 治療后低劑量組高劑量組組別 n 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 治療后30 30 tP 6.35±1.33 6.67±1.25 0.960 0.170 9.10±0.88 9.79±0.84 3.107 0.003 1.06±0.59 1.02±0.68 0.243 0.404 2.11±0.88 2.87±0.79 3.520 0.003

2.2 兩組治療后宮腔粘連情況對(duì)比 高劑量組的宮腔粘連情況明顯優(yōu)于低劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后宮腔粘連情況對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 兩組均未出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、肝腎功能損害等藥物不良反應(yīng)。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)指出，有90%以上的宮腔粘連發(fā)生與宮腔手術(shù)操作對(duì)子宮內(nèi)膜基底層損傷有關(guān)，且該疾病多發(fā)生于人工流產(chǎn)術(shù)后[6～7]。近些年來(lái)，隨著人們思想地不斷開(kāi)放，無(wú)保護(hù)性生活增多，增加了意外懷孕的人數(shù)，進(jìn)而也增加了人工流產(chǎn)人數(shù)，加之手術(shù)操作對(duì)宮腔的危害性，多數(shù)流產(chǎn)術(shù)后的女性伴有宮腔粘連情況的發(fā)生，因而刮宮術(shù)也是引起宮腔粘連的高危因素[8]。作為診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡能夠?qū)φ尺B的部位、范圍以及性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，也能夠評(píng)估子宮內(nèi)膜的情況，且在宮腔鏡的直視下，分離粘連的效果更加確切。但宮腔粘連被分離后，宮腔內(nèi)會(huì)形成一個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面修復(fù)是需要經(jīng)過(guò)復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)過(guò)程，其中伴有炎性滲出、膠原沉積、細(xì)胞增殖等現(xiàn)象，這也是宮腔發(fā)生再粘連的原因。粘連分離同時(shí)還對(duì)子宮內(nèi)膜造成傷害，破壞子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血管的修復(fù)功能，導(dǎo)致雌激素應(yīng)答不足，也是引發(fā)宮腔粘連復(fù)發(fā)的原因，故而術(shù)后給予雌激素補(bǔ)充能夠有效預(yù)防粘連。

戊酸雌二醇是一種人體天然的17β 雌二醇前體，口服之后能被人體快速吸收，可在腸道、肝內(nèi)迅速代謝為雌酮以及硫酸鹽。醋酸甲羥孕酮片屬于孕激素，該藥物可以直接作用于子宮內(nèi)膜，促使子宮內(nèi)膜增殖分泌，雌、孕激素的聯(lián)合使用，可以增厚子宮內(nèi)膜，并促使腺體增生。但是雌激素的用量在臨床上并無(wú)統(tǒng)一定論，有研究認(rèn)為，高劑量的雌激素可以改善子宮內(nèi)膜容受性，更加利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)[9]。本研究對(duì)高劑量、低劑量雌激素使用效果進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，高劑量組的子宮內(nèi)膜明顯厚于低劑量組（P＜0.05），提示高劑量的雌激素對(duì)改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)有著較好的作用，而使用低劑量雌激素的患者易發(fā)生宮腔組織纖維化，也是導(dǎo)致宮腔再次粘連的原因之一；另外高劑量雌激素的使用，能夠刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，又不會(huì)引起過(guò)度化的表達(dá)，促進(jìn)子宮血管以及子宮內(nèi)膜的修復(fù)。本研究結(jié)果還顯示：相比于低劑量組，高劑量組的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平明顯更高（P＜0.05）。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是一種主要的血管通透以及血管生成誘導(dǎo)因子，參與子宮內(nèi)膜周期血管的形成，與子宮內(nèi)膜疾病有著密切的相關(guān)性，當(dāng)宮腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)或者組織損傷時(shí)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子降低明顯，而子宮內(nèi)膜得以修復(fù)后，其水平升高，進(jìn)而也表明子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況好。

綜上所述，高劑量雌激素應(yīng)用于中重度宮腔粘連分離術(shù)后患者中，起到了較好的效果，且應(yīng)用高劑量藥物并未引起不良反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者身體恢復(fù)。