侯慧銘 范少勇 華鴻 周明 胡梁深 鄒文 龔禮

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率約占肩部損傷的12%，主要由直接暴力所致，在活動(dòng)量較大的青少年中較為常見[1]。對(duì)于 Rockwood 分型Ⅲ～V 型脫位患者，臨床主張實(shí)施手術(shù)治療，其中喙鎖間螺釘內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板固定等為常用治療手段，但是術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，甚至部分患者會(huì)因肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度稍大而引起內(nèi)固定應(yīng)力異常，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[2～3]。關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton（即雙內(nèi)鈕扣）鋼板治療不僅能夠保證固定的牢靠性，還能保留肩鎖關(guān)節(jié)之間的微動(dòng)，為患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉提供有利條件[4]。本研究分析關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌市洪都中醫(yī)院2017 年6月～2019 年6 月收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者25 例為研究對(duì)象，其中男 20 例，女 5 例；年齡 22～56 歲，平均（35.21±2.19）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 1 h～5 d，平均（3.18±0.32）d；交通事故傷 11 例，摔傷 7 例，墜落傷1 例，擊打傷6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書；肩鎖關(guān)節(jié)脫位經(jīng)X 線檢查確診；有明確外傷史；Rockwood 分型Ⅲ～V 型肩關(guān)節(jié)脫位；單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：喙突發(fā)育異常，或合并喙突骨折；存在同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折；皮膚外傷或者感染；病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入組患者均在全麻下實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板固定治療。術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h。取沙灘椅位，標(biāo)記出鎖骨遠(yuǎn)端前后緣、肩峰、喙突等骨性標(biāo)志。常規(guī)消毒鋪巾后，自標(biāo)記好的后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡頭，仔細(xì)觀察盂肱關(guān)節(jié)、岡上肌腱、肱二頭肌腱，經(jīng)肩胛下肌與岡上肌間穿出，對(duì)喙突進(jìn)行探查。將刨刀從前外側(cè)建立工作入路置入，探查喙突，等離子電刀徹底清理部分喙突基底部周圍影響視野的軟組織，顯露喙突基底部。定位距鎖骨遠(yuǎn)端3.5 cm 偏后處作一切口，將1 枚導(dǎo)針從鎖骨定位處向喙突根部中心且于導(dǎo)向器引導(dǎo)下順直打入，用空心鉆頭（4.5 mm）沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，創(chuàng)建鎖骨與喙突根部間骨隧道，沿著骨隧道導(dǎo)入帶袢鋼板，于喙突基底部翻轉(zhuǎn)并與其貼緊。從鎖骨上表面袢內(nèi)穿過一枚雙Endobutton 鋼板，并翻轉(zhuǎn)與鎖骨上表面緊貼，明確肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位無誤后，打結(jié)。完成后，用同樣方法在上述鎖骨定位點(diǎn)偏外1 cm 處鉆孔，固定在雙Endobutton 鋼板上的縫線經(jīng)骨孔引出，打結(jié)?？p合、包扎切口，術(shù)后用頸腕吊帶制動(dòng)2 周，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后均隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，即術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）查看患者肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位情況。（3）使用美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分系統(tǒng)（ASES）評(píng)分和Constant 評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能情況。其中ASES 評(píng)分包括肩關(guān)節(jié)疼痛、累計(jì)日?；顒?dòng)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好；Constant 評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)水平、睡眠影響、娛樂限制、主動(dòng)活動(dòng)范圍、無痛活動(dòng)達(dá)到位置、外展、外旋、內(nèi)旋和肌力等，總分為100 分，分值越高者表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、肩鎖關(guān)節(jié)維持復(fù)位情況 25例患者手術(shù)時(shí)間為 39～66 min，平均（48.84±6.15）min；術(shù)中出血量為 77～154 ml，平均（104.21±18.34）ml；住院時(shí)間為 3～10 d，平均（6.45±1.97）d。術(shù)后復(fù)查X 線片，25 例患者肩鎖關(guān)節(jié)均完全復(fù)位，無感染、關(guān)節(jié)再脫位、內(nèi)固定失敗、內(nèi)固定排異反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與術(shù)后 6 周相比，△P＜0.05；與術(shù)后 3 個(gè)月相比，▲P＜0.05；與術(shù)后 6 個(gè)月相比，☆P＜0.05。

時(shí)間 n ASES 評(píng)分 Constant 評(píng)分術(shù)前術(shù)后6 周術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月25 25 25 25 25 FP 28.89±3.87 43.82±4.75#75.84±3.57#△90.95±3.75#△▲96.21±2.78#△▲☆89.657 0.000 27.87±4.81 36.27±5.45#72.94±4.89#△87.75±3.90#△▲94.23±6.54#△▲☆82.149 0.000

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)為圓形關(guān)節(jié)盤，由纖維軟骨構(gòu)成，鎖骨遠(yuǎn)端經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙肩韌帶、喙鎖韌帶與上肢連接，上述結(jié)構(gòu)部分損傷即可誘發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)脫位[5]。按照肩鎖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷情況可分為6 型，其中RockwoodⅢ型及以上類型的患者的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能受到嚴(yán)重影響，臨床常采用手術(shù)治療。正常情況下，肩鎖關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)系密切，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)形成限制的手術(shù)，如喙鎖間螺釘內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板等勢必會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)造成影響，不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的開展[6～7]。鎖骨與肩胛骨間或肩鎖關(guān)節(jié)的固定須達(dá)到鎖骨可靠的復(fù)位，并確保鎖骨與肩胛骨間有一定的活動(dòng)度。人工韌帶、縫線或鋼絲固定等喙突與鎖骨間的軟性固定即成為治療首選。

關(guān)節(jié)鏡下雙內(nèi)鈕扣鋼板術(shù)是通過在鎖骨、喙突間建立孔道，用紐扣鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，重建與喙鎖韌帶相似的斜方束、錐狀束，提供給鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定的立體結(jié)構(gòu)，利于早期進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)患者病情康復(fù)[8～9]。本研究中，25 例患者手術(shù)時(shí)間為（48.84±6.15）min，術(shù)中出血量為（104.21±18.34）ml，住院時(shí)間為（6.45±1.97）d；術(shù)后復(fù)查 X 線片，25 例患者肩鎖關(guān)節(jié)均完全復(fù)位，無明顯并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后6周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月 ASES 評(píng)分、Constant 評(píng)分均高于術(shù)前，提示關(guān)節(jié)鏡下雙內(nèi)鈕扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效較好。該手術(shù)治療具有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：（1）僅需 3 個(gè)小切口（5 mm）作為手術(shù)的通路，僅顯露喙鎖關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成不良影響，利于患者病情康復(fù)；（2）關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位無須術(shù)中X 線確認(rèn)，手術(shù)時(shí)間較短，并不會(huì)破壞肩袖片，利于修復(fù)肩袖，避免鎖骨鉤鋼板碰撞肩峰，減輕患者疼痛，有助于患者術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)鍛煉；（3）環(huán)形袢存在較大的張力，能經(jīng)穿過紐扣狀鋼板和鉆孔的縫線，對(duì)喙鎖韌帶斜方韌帶重建，冠狀面穩(wěn)定性獲得顯著提高，同時(shí)可促進(jìn)喙鎖與肩鎖間軟組織的愈合。環(huán)形袢結(jié)構(gòu)在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可旋轉(zhuǎn)，降低縫線移滑發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長期維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固[10]；（4）雙內(nèi)鈕扣具有良好的生物相容性，無須二次手術(shù)取出，同時(shí)其屬于彈性固定，被固定的肩鎖關(guān)節(jié)存在相應(yīng)的活動(dòng)度，防止異常應(yīng)力產(chǎn)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙Endobutton 鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，并具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全性好、肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位好等優(yōu)點(diǎn)。