牛芳 張翠翠 唐素娟

肺炎的嚴(yán)重程度根據(jù)炎癥程度、炎癥的擴(kuò)散以及全身的炎癥反應(yīng)決定，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或休克可以認(rèn)定為重癥肺炎。重癥肺炎多發(fā)于老年人，有研究顯示[1-2]，重癥肺炎的致死率高達(dá)30%～60%，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。正確評(píng)估患者的肺炎程度以及選擇合適的生化指標(biāo)判斷病情程度預(yù)計(jì)預(yù)后是目前臨床上降低重癥肺炎死亡率的關(guān)鍵之一[3]。眾多學(xué)者均認(rèn)為BNP、D-二聚體、PCT與IL-6水平的變化與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[4]，可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體 1 (sTREM-1)在免疫過(guò)程發(fā)揮重要作用，也是促炎性因子。本研究通過(guò)對(duì)重癥患者治療，測(cè)定患者治療期間上述指標(biāo)水平，探討其水平變化對(duì)病情預(yù)后的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年3月～2018年3月收治的重癥肺炎患者94例，男61例(64.89%)，女33例(35.11%)；年齡65～78歲，平均年齡(69.95±3.59)歲。治療4周后，根據(jù)預(yù)后情況患者分為存活組與死亡組。存活組64例，男41例(64.06%)，女23例(35.94%)；平均年齡(69.33±3.51)歲；平均BMI指數(shù)(22.37±2.15)kg/m2；吸煙者42例(65.63%)；糖尿病28例(43.75%)，高血壓21例(32.28%)，其他15例(23.44%)。死亡組30例，男20例(66.67%)，女10例(33.33%)；平均年齡(70.27±3.46)歲；平均BMI指數(shù)(22.41±2.08)kg/m2；吸煙者19例(63.33%)；糖尿病13例(43.33%)，高血壓10例(33.33%)，其他7例(23.33%)。兩組患者性別(χ2=0.061,P=0.805)、年齡(t=1.216,P=0.227)、BMI指數(shù)(t=0.849,P=0.933)以及伴隨疾病(χ2=0.003,P=0.999)等基線資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)確診為肺炎患者；(2)患者年齡>65歲；(3)簽署知情同意書；(4)獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn) ： (1)伴有晚期惡性腫瘤患者；(2)近三個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)者；(3)溝通不良或精神障礙者；(4)伴有嚴(yán)重免疫抑制疾病者。

三、方法

在受試對(duì)象入組后進(jìn)行檢查，抽取對(duì)象晨起空腹靜脈血6.00mL，以3000r/min離心15min，分離血清，將所有樣本存于-20℃冰箱保存，收齊所有樣本后進(jìn)行統(tǒng)一的檢測(cè)。BNP采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，使用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光儀以及配套的試劑進(jìn)行檢測(cè)，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定PCT與IL-6、D-D水平。

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 取4 mL靜脈血進(jìn)行離心處理，3000 r/min，離心10 min，取上層血清，-20℃溫度儲(chǔ)存?zhèn)溆?，使用ELISA法測(cè)定PCT與IL-6水平，sTREM-1采用雙抗夾心ELISA法檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，對(duì)P<0.05的因素篩選后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，P<0.05為表示對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者BNP、D-D、sTREM-1、PCT、IL-6情況比較

從第1 d到治療第28 d，存活組患者的BNP、D-D、sTREM-1、PCT水平呈不斷下降的趨勢(shì)，死亡組患者BNP、D-D、sTREM-1水平呈上升趨勢(shì)(P均<0.05)；兩組IL-6水平呈下降趨勢(shì)，存活組同時(shí)段的水平均低于死亡組(P均<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者BNP、D-D、sTREM-1、PCT、IL-6情況比較

二、相關(guān)性分析

BNP、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1與重癥肺炎APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系(見(jiàn)表2)。

表2 BNP、 D-D、IL-6、PCT與重癥肺炎APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

三、Logistic回歸分析

以肺炎嚴(yán)重程度為因變量，賦值如下：輕度=1，中度=2，重度為3，BNP≥、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1指標(biāo)正常范圍賦值0，異常為1，BNP、D-D、PCT、IL-6、sTREM-1五個(gè)指標(biāo)納入回歸方程，重癥肺炎病情輕重概率模型為L(zhǎng)ogit(P)=(-3.865)+0.663 BNP +0.584D-D+0.565 PCT+0.764 IL-6+0.644 sTREM-1?；仡櫺则?yàn)證該方程靈敏度為84.85%，特異性為88.94%，總正確率為91.43%，(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 Logistic回歸分析

討 論

重癥肺炎是一種由呼吸道引起，導(dǎo)致患者肺部嚴(yán)重?fù)p傷的疾病，且病情發(fā)展迅速，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈炎癥反應(yīng)外，還會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致多種臟器功能衰竭，臨床預(yù)后情況較差。重癥肺炎的病情評(píng)估主要包括對(duì)肺部感染的程度評(píng)估以及臟器損傷評(píng)估[5]。既往的研究中對(duì)重癥患者的嚴(yán)重程度多使用肺部感染評(píng)分-PSI評(píng)分系統(tǒng)、多臟器功能損傷評(píng)分，但上述評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，不太適用于臨床。重癥肺炎中，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)，故越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究炎癥細(xì)胞與重癥肺炎患者的關(guān)系。近期的研究表明，BNP、PCT與IL-6在重癥肺炎中具有較高的敏感性，可以預(yù)測(cè)病情的嚴(yán)重程度[4，6]。故此次研究通過(guò)測(cè)定94例重癥肺炎患者不同時(shí)期的BNP、D-D、PCT與IL-6水平，探討其對(duì)重癥肺炎患者的臨床預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

BNP作為心室肌細(xì)胞所合成的重要激素，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心肌受損，發(fā)生心功能不全時(shí)，體內(nèi)BNP的分泌會(huì)出現(xiàn)代償性增加，調(diào)節(jié)體內(nèi)血管舒張情況，維持機(jī)體血壓的平衡，促進(jìn)尿和電解質(zhì)的排泄[7]。BNP水平時(shí)反映心功能受損情況的重要指標(biāo)，既往研究中發(fā)現(xiàn)，PRA、IL-6還能夠作為預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者預(yù)后的重要因子，能夠在機(jī)體內(nèi)維持較長(zhǎng)時(shí)間，是臨床中診斷的較好指標(biāo)，具有動(dòng)態(tài)觀察的效果。TREM-1 已被確認(rèn)是一個(gè)與炎癥相關(guān)的新指標(biāo)， 在機(jī)體炎癥過(guò)程中，TREM-1通過(guò)誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子的轉(zhuǎn)移、磷脂酶酪氨酸磷酸化細(xì)胞表面信號(hào)中的相關(guān)激酶、刺激吞噬細(xì)胞分泌炎癥因子(如IL-8)，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞釋放出大量髓過(guò)氧化物酶，并通過(guò)正反饋調(diào)節(jié)途徑級(jí)聯(lián)，放大炎癥反應(yīng)，對(duì)人體內(nèi)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)發(fā)揮著觸發(fā)及放大的作用，最終導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[8]。在機(jī)體感染過(guò)程中，sTREM-1作為TREM-1在體液中的溶解形式，大量釋放進(jìn)入體液，與機(jī)體炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。測(cè)定并記錄第1d、第4d與第7d的BNP、D-D指標(biāo)水平，結(jié)果顯示，存活組患者的BNP、D-D水平呈現(xiàn)不斷下降的趨勢(shì)，而死亡組BNP、D-D水平處于持續(xù)升高趨勢(shì)，提示BNP、D-D水平下降表示患者病情有所好轉(zhuǎn)，BNP、D-D水平升高表示患者的病情程度不斷加重，十分危險(xiǎn)，表明BNP、D-D水平與重癥肺炎患者嚴(yán)重程度呈正比。本研究中，存活組患者隨著治療，病情有所好轉(zhuǎn)，導(dǎo)致BNP、D-D、sTREM-1水平逐漸下降至正常水平線，而死亡組隨著病情加重BNP、D-D、sTREM-1水平不斷升高。有報(bào)道，BNP、D-D與IL-6成正相關(guān)[9]，但是缺少關(guān)于兩者間的作用機(jī)制研究。研究中通過(guò)測(cè)定重癥肺炎與普通肺炎患者的BNP，結(jié)果顯示，重癥肺炎組BNP水平顯著高于普通肺炎組，該研究認(rèn)為BNP、D-D指標(biāo)可以作為重癥肺炎一項(xiàng)診斷指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其水平變化趨勢(shì)能夠有效反映重癥肺炎患者的病情程度以及預(yù)后[10]。測(cè)定BNP、D-D水平，需要的血量與時(shí)間相對(duì)較少，操作較為簡(jiǎn)便，檢測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確，適合臨床推廣。

PCT是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可以促進(jìn)補(bǔ)體激活，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞作用[11]。有研究表明，機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)PCT在致炎因子與侵襲因素作用下，水平會(huì)明顯增高，PCT對(duì)細(xì)菌感染具有較強(qiáng)的特異性與敏感性，而當(dāng)感染受到控制后，水平會(huì)不斷下降，對(duì)病情的嚴(yán)重程度以及預(yù)后具有指導(dǎo)作用[7]。IL-6是重癥肺炎中炎癥細(xì)胞最早期釋放的一種因子，是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子，具有抵御病原體入侵以及維持機(jī)體穩(wěn)定的作用。IL-6 由激活的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌，是急性期反應(yīng)的主要細(xì)胞因子[12]。機(jī)體感染時(shí)巨噬細(xì)胞受到細(xì)菌毒素刺激,在炎癥免疫反應(yīng)過(guò)程中過(guò)量釋放IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子，進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)，形成瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致過(guò)度炎癥反應(yīng)。但I(xiàn)L-6是一種復(fù)合型功能的細(xì)胞因子，在正常范圍內(nèi)增高有利于炎癥的控制，但大幅度增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致劇烈的炎癥反應(yīng)，損傷機(jī)體組織器官[13]。目前， IL-6與D-D表達(dá)之間是否存在復(fù)雜的細(xì)胞因子的相互調(diào)節(jié)，尚未見(jiàn)報(bào)道，兩者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。本研究中，存活組患者在治療過(guò)程中PCT水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而死亡組水平呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)，提示PCT水平變化可以作為重癥肺炎的一項(xiàng)炎癥標(biāo)記物，與患者嚴(yán)重程度呈正比；而IL-6水平隨著治療均持續(xù)下降，但同時(shí)段存活組水平低于死亡組，提示IL-6水平變化可以反映患者病情的嚴(yán)重程度。有的學(xué)者[14]等研究中，采集血清測(cè)定患者PCT與IL-6水平，結(jié)果顯示，存活組患者的PCT、IL-6水平呈下降趨勢(shì)，死亡組的PCT、IL-6水平呈上升趨勢(shì)，該研究認(rèn)為PT與IL-6可以作為重癥肺炎患者病情評(píng)估與預(yù)后的評(píng)判指標(biāo)，這一結(jié)果與本研究的觀點(diǎn)具有一致性。

綜上所述，BNP、D-D、PCT與IL-6可以作為重癥肺炎患者病情程度的指標(biāo)，其水平變化與病情程度呈正相關(guān)，定期監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)對(duì)患者病情的預(yù)后具有重要判斷價(jià)值；BNP、D-D、PCT、IL-6指標(biāo)只需采集少量的血清，與其他的檢測(cè)方法相比更為簡(jiǎn)便高效，值得在臨床推廣使用。