章鑫麗 李曄

肺結核是世界范圍內的多發(fā)病，每年約有1000萬人新發(fā)結核病，同時也是是全球死亡人數(shù)最多的單一(結核分枝桿菌)傳染病[1]。近年來我國結核病疫情總體發(fā)病呈緩慢下降趨勢，但廣泛耐藥結核病的發(fā)病率和死亡率仍較高，因此要引起我們足夠的重視[2]。由于耐藥、患者自我管理不佳等一系列原因，復治肺結核患者給防治工作帶來了巨大的負擔。我國肺結核有很大一部分集中在20～30歲年齡段[2-3]，盡管人們已經認識到這一趨勢，但迄今為止，青年人群并沒有被作為一個獨特群體來處理。為了進一步了解本地區(qū)青年肺結核復治患者的人口特征及復發(fā)的影響因素，現(xiàn)對本院2017年1月～2018年12月住院治療的408例青年肺結核患者的資料進行統(tǒng)計分析，結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月本院收治的408例青年肺結核患者的臨床資料?；颊呒{入標準：① 符合肺結核診斷標準和復治診斷標準[4]；② 年齡在14～35歲；③ 復治患者均已完成規(guī)范的初治治療；④ 有完整的臨床資料。排除標準：① 精神疾病患者；② 合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者和免疫系統(tǒng)疾病(不含艾滋病)者。根據(jù)是否為復治病例，分為初治組362例，復治組46例。初治組患者中，男214例，女148例，年齡14～35歲，平均(24.47±5.06)歲。復治組中，男33例，女13例，年齡17～35歲，平均年齡(26.35±4.62)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、觀察及分析指標

本研究的觀察及分析的指標包括患者的職業(yè)、居住地、婚姻狀況、收入水平、文化水平、就診類型、就診時限、病原學、白蛋白水平、貧血情況、肺外結核、體型和病情嚴重程度。同時統(tǒng)計患者的臨床癥狀，包括咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛胸悶、咯血痰血、盜汗、乏力、體重下降和納差。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n(%)表示，行卡方(χ2)檢驗，根據(jù)具體情況讀卡方檢驗或連續(xù)校正的卡方檢驗結果。多因素分析使用logistic回歸模型分析青年肺結核患者復治的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、青年肺結核復治患者的人口統(tǒng)計學特征

408例青年肺結核患者，其中男性247例，女性161例，男女比例1.53 ∶1，共復治46例，復治率為11.27%。所有患者年齡范圍14～35歲，平均年齡(24.68±5.04)歲。職業(yè)不固定214例(52.45%)，復治患者中有31例職業(yè)不固定，在復治患者中占比67.39%。居住地在農村的232例(56.86%)，復治患者中有33例居住地在農村，在復治患者中占比71.74%。未婚的247例(60.54%)，復治患者中有23例未婚，在復治患者中占比50.00%。收入水平低的311例(76.23%)，復治患者中有38例收入水平低，在復治患者中占比82.61%。文化水平專科以下的270例(66.18%)，復治患者中有35例文化水平在專科以下，在復治患者中占比76.09%(見表1)。

表1 青年肺結核患者的人口統(tǒng)計學特征[n(%) ]

二、青年肺結核患者的臨床特征

青年肺結核初治與復治患者均有咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛胸悶、咯血痰血、盜汗、乏力、體重下降和納差等臨床表現(xiàn)，兩組臨床特征無顯著統(tǒng)計學差異(見表2)。

表2 青年肺結核患者的臨床表現(xiàn)[n(%) ]

三、青年肺結核患者復治的單因素分析

單因素分析結果表明，職業(yè)不固定、居住地在農村、病原學陽性、有肺外結核和重癥肺結核的青年肺結核患者更容易轉為復治，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1、3)。

四、青年肺結核患者復治的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中與青年肺結核患者復治顯著相關的變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示病原學陽性、有肺外結核和重癥肺結核是青年肺結核患者復治的獨立危險因素(見表4)。

表3 青年肺結核患者復治影響因素的單因素分析[n(%) ]

表4 青年肺結核患者復治的多因素Logistic回歸分析

討 論

安徽省2015年結核病發(fā)病數(shù)居全國前十[5]，2018年報告的發(fā)病率為49.9/10萬[6]，是我國結核病負擔較高的省份之一。我院是我省唯一一所呼吸病專科醫(yī)院，也是安徽省結核病防治研究所的臨床治療中心。近年來在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，我省青年肺結核比例呈上升趨勢，因此針對青年肺結核患者開展研究的意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)青年肺結核的男女比例為1.53 ∶1，發(fā)病平均年齡為(24.68±5.04)歲，復治率為11.27%，稍低于丁瑤等報道的14.5%復治率[7]。在青年肺結核中，職業(yè)不固定、居住地在農村、未婚、收入水平低和文化水平專科以下的居多。這一流行病學趨勢在青年肺結核復治患者中尤為明顯。考慮其主要原因為文化水平較低、職業(yè)不固定和農村家庭的患者大多較為貧困、勞動強度大、居住環(huán)境差、結核病防治意識薄弱以及營養(yǎng)水平低、自身免疫力較差等，因此容易轉為復治。而未婚患者由于缺少家庭成員的督導，生活不規(guī)律，會導致不規(guī)則治療[8]。此外，我省皖南農村地區(qū)地形復雜，多為山區(qū)，經濟發(fā)展緩慢且交通不便，整體醫(yī)療衛(wèi)生水平不高，因此導致了結核病治療的延誤，在一定程度上增加了結核病的復治率。

臨床特征方面，本研究結果表明，青年肺結核初治與復治患者均有咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛胸悶、咯血痰血、盜汗、乏力、體重下降和納差等臨床表現(xiàn)，與普通肺結核無明顯區(qū)別，這與孫建等[9]研究結果一致。

在對青年肺結核患者復治的影響因素分析時，我們發(fā)現(xiàn)職業(yè)不固定、居住地在農村、病原學陽性、有肺外結核和重癥肺結核的青年肺結核患者更容易轉為復治，且多因素logistic結果顯示病原學陽性、有肺外結核和重癥肺結核是青年肺結核患者復治的獨立危險因素。病原學陽性的肺結核患者體內結核分枝桿菌的載菌量較高，活躍度高，病情較重，治療相對困難，故而容易導致復治[10]。肺外結核是由結核分枝桿菌隨血液播散或直接蔓延所致，病情均較重，且其臨床癥狀和影像學特異性不強，細菌學診斷陽性率低，病理學診斷取材不到位等原因，易與其他疾病混淆，導致延遲治療，因此在原發(fā)肺結核的基礎上合并肺外結核的患者也易導致復治。重癥肺結核的成因是多方面的，有部分肺結核患者病情起病就是重癥表現(xiàn)，體內免疫環(huán)境復雜[11]，但其主要原因還是在防治方面，如化療方案不合理、劑量不足、耐藥等多種原因[12]，治療相對困難，容易導致復治。

復治肺結核增加耐藥的發(fā)生風險，目前對于復治菌陽肺結核患者采用WHO推薦的標準復治方案2HREZ(S)/6HRE，該方案治療效果較好，但仍有一部分患者治療效果不理想。近年來有學者應用強化營養(yǎng)支持輔助胸腺五肽治療復治涂陽重癥肺結核的，并取得了一定療效[12]。有研究指出，面對復雜的復治肺結核群體應該給予個體化治療，在治療過程中隨時監(jiān)測以調整治療方案，最終達到最佳治療效果[13]。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)來源于病歷資料，并非是流行病學調查的結果，因此納入分析的因素尚待進一步完善；其次，納入研究的患者數(shù)量偏少，對結果可能也有一定的偏倚，因此尚需要多中心前瞻性研究，進行進一步分析。

綜上所述，職業(yè)不固定、居住地在農村、病原學陽性、有肺外結核和重癥肺結核，均是青年肺結核患者復治的影響因素，應重視對該部分高危人群的防治，在初治時強化患者治療理念，后期采取督導管理模式，與肺結核患者建立長期聯(lián)系，以加強該群體的結核病防治工作。