王艷香

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 靜脈置管中心，河南 鄭州 450000)

肺癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，病死率居首位，嚴(yán)重威脅國民生命健康[1]?；熓侵委熗砥诜伟┑闹匾侄危熎陂g，患者需進行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)置管，以便長期化療的實施，但在長期置管過程中，患者易因認知不足、護理不當(dāng)?shù)仍黾訉?dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生存質(zhì)量，給予對應(yīng)護理干預(yù)十分必要。講解-模擬-練習(xí)-溝通-支持(explain-simulate-practice-communication-support，ESPCS)模式護理源自醫(yī)學(xué)模擬教育，由講解、模擬、練習(xí)、溝通、支持組成，通過理論教育與模擬實踐結(jié)合作用來促進患者自我管理能力的提高[2-3]。本研究選取2019年7月至2020年8月河南省腫瘤醫(yī)院靜脈置管中心收治的115例PICC置管化療肺癌患者作為研究對象，探討ESPCS模式護理在PICC置管化療肺癌患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月至2020年8月河南省腫瘤醫(yī)院靜脈置管中心收治的115例PICC置管化療肺癌患者作為研究對象，根據(jù)時間分為常規(guī)組(2019年7—12月，57例)與研究組(2020年1—8月，58例)。研究組男38例，女20例；年齡41～72歲，平均(56.15±7.26)歲；TNM分期：Ⅲ期40例，Ⅳ期18例；PICC置管位置左上肢19例，右上肢39例。常規(guī)組男39例，女18例；年齡41～71歲，平均(55.21±6.98)歲；TNM分期：Ⅲ期38例，Ⅳ期19例；PICC置管位置左上肢17例，右上肢40例。兩組性別、年齡、TNM分期、PICC置管位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部X線及CT、內(nèi)鏡、病理學(xué)檢查確診為肺癌；②卡氏評分(Kamofsky performance assessment scale，KPS)>60分，預(yù)計生存時間≥6個月，給予PICC置管化療治療，首次接受化療；③患者無認知障礙，可正常溝通交流，能理解及完成問卷調(diào)查；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②既往有血管手術(shù)史、靜脈血栓形成史、放射治療史者；③合并肢體功能障礙而無法配合者；④合并其他嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病者；⑤伴有全身或其他部位感染者；⑥合并凝血功能異常者；⑦生活不能自理者；⑧認知障礙者。

1.3 治療方法兩組均接受培美曲塞聯(lián)合順鉑方案或吉西他濱聯(lián)合順鉑化療，干預(yù)時間從PICC置管至出院后1個月。

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、化療用藥護理、病情監(jiān)測、常規(guī)心理指導(dǎo)等。進行PICC置管護理干預(yù)，由責(zé)任護理向患者宣教PICC置管配合方法、優(yōu)點等，住院期間進行導(dǎo)管維護，并囑咐患者定期回院維護，若居家遇到無法處理的問題及時回院處理或電話咨詢。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受ESPCS模式護理干預(yù)。(1)組建小組。選擇本科室1名主治醫(yī)生進行疾病指導(dǎo)、1名PICC?？谱o士進行PICC置管操作、3～5名高年資護理人員進行具體計劃實施，由護士長進行質(zhì)量監(jiān)管，并對本項目中護理人員進行ESPCS模式、置管并發(fā)癥預(yù)防及處理等培訓(xùn)，保證護理人員均考核合格。(2)講解。①置管前健康教育。通過講座的形式由小組護理人員向患者講解PICC置管優(yōu)點、操作配合、置管期間注意事項、相關(guān)并發(fā)癥識別及預(yù)防等。②置管后講解更換敷料、肝素帽維護方法。置管后發(fā)放維護手冊，指導(dǎo)患者如何查閱，重點進行并發(fā)癥與意外風(fēng)險防護、生活指導(dǎo)、不良情緒疏導(dǎo)講解，并結(jié)合患者病情給予針對性指導(dǎo)。③出院教育。囑咐患者每周回院進行專業(yè)維護，邀請患者加入微信群，居家期間通過微信視頻解決患者突發(fā)問題，并要求患者進行PICC導(dǎo)管維護記錄單勾選與局部情況記錄。(3)模擬。通過視頻教學(xué)結(jié)合現(xiàn)場模擬的方式指導(dǎo)患者置管流程及配合，并提供緩解不良心理的方法，如音樂療法、呼吸冥想法、身體放松操等如何操作。模擬如何進行日常生活活動(如何更換衣服避免拉扯導(dǎo)管及敷料，沐浴保鮮膜包裹方法等)、生活注意事項(置管側(cè)勿提舉重物，檢查敷料是否干燥，休息時避免壓迫穿刺側(cè))等；播放并發(fā)癥識別與預(yù)防視頻(觀察穿刺點有無紅腫、漏液、疼痛等，如何預(yù)防汗液污染等)；院外發(fā)生導(dǎo)管脫出等意外事件做法模擬：保持冷靜，避免置管側(cè)活動，撥打聯(lián)系卡電話，入院尋求技術(shù)支持。(4)練習(xí)。每次模擬演示后，要求患者當(dāng)場練習(xí)模擬內(nèi)容，小組護士在旁指導(dǎo)，家屬在旁學(xué)習(xí)輔助，直至患者掌握，并識別患者掌握的薄弱環(huán)節(jié)，囑咐患者多練習(xí)。(5)溝通。在進行知識宣講與技能指導(dǎo)過程中，注意保持良好的護患關(guān)系，如語言誠懇溫和、眼神關(guān)愛，適當(dāng)應(yīng)用非語言技巧，評估患者心理狀態(tài)，了解患者情緒低落原因，進行對應(yīng)支持指導(dǎo)。組織微信群間病友交流，由護理人員展開話題，進行病友間經(jīng)驗分享，發(fā)揮支持作用。(6)支持。囑咐家屬多關(guān)心患者，滿足患者合理需求，鼓勵患者參加社會活動，感受親情與社會支持。在化療間歇期回院維護期間，由小組成員主動了解患者心理狀態(tài)，給予鼓勵與醫(yī)護支持，增強患者信心。

1.4 觀察指標(biāo)(1)PICC置管知識掌握度。制定關(guān)于PICC置管注意事項、維護要點、并發(fā)癥處理等問卷，共20條，每條0～4分，共0～80分，分完全掌握(70～80分)、一般掌握(51～69分)、未掌握(<50分)，將完全掌握及一般掌握計為總掌握率。(2)自我管理能力。由腫瘤患者PICC自我管理能力量表(the Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSM)評估，CPPSM包括維護依從性、帶管運動、日常導(dǎo)管觀察、導(dǎo)管管理信心、帶管日常生活等7個維度，35條，總分35～175分，評分越低，自我管理能力越差。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出/移位、皮膚過敏發(fā)生情況。(4)生存質(zhì)量。由肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，F(xiàn)ACT-L)評估，F(xiàn)ACT-L共27條，包括生理狀況、情感狀況、功能狀況等內(nèi)容，每條0～4分，總分0～108分，得分越低，生存質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管知識掌握度研究組PICC置管知識總掌握率為93.10%，高于常規(guī)組的75.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者PICC置管知識掌握度比較

2.2 自我管理能力和生存質(zhì)量干預(yù)后，研究組CPPSM評分及FACT-L評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力、生存質(zhì)量 比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.62%，低于常規(guī)組的24.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PICC置管作為一種侵入性操作，可誘發(fā)靜脈炎等，而PICC維護專業(yè)性較高，加之患者自我管理水平較低，易增加導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，影響肺癌化療患者生存質(zhì)量[4-5]。

對于腫瘤PICC置管患者，臨床常規(guī)護理中多是經(jīng)驗施護，且健康教育缺乏規(guī)范性，效果不甚理想。有研究顯示，腫瘤PICC置管患者自我管理能力處于偏下水平，與患者導(dǎo)管護理知識及技能掌握有關(guān)[6]。ESPCS模式護理有系統(tǒng)理論與流程支持，在灌輸理論同時，還注重提高實踐，加強有效溝通，保證干預(yù)過程規(guī)范和完整[7]。本研究對PICC置管化療肺癌患者實施ESPCS模式護理干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組PICC知識總掌握率高于常規(guī)組，且干預(yù)后研究組CPPSM評分高于常規(guī)組。這表明ESPCS模式護理可提高患者PICC置管知識掌握程度與自我管理能力。ESPCS模式護理通過講解與模擬干預(yù)可提高患者認知水平，有效結(jié)合模擬與練習(xí)，實現(xiàn)理論、實踐之間相互轉(zhuǎn)化，促使患者更為具體深刻地認識PICC自我管理重要性，使患者逐漸掌握自護技能，以促進患者自我管理能力提高。ESPCS模式還注重加強溝通與支持，以減輕患者心理負擔(dān)，樹立治療信心，也可從心理狀態(tài)方面提高患者自我管理能力。PICC導(dǎo)管并發(fā)癥是影響患者生存質(zhì)量的重要因素，臨床常發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管堵塞及移位、皮膚過敏等并發(fā)癥，而實施ESPCS模式護理干預(yù)后，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，且干預(yù)后研究組FACT-L評分均高于常規(guī)組。ESPCS模式護理通過加強模擬、練習(xí)來促進患者適應(yīng)帶管生活，主動避免并發(fā)癥發(fā)生的不良因素，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，從整體改善患者生活質(zhì)量。

綜上，ESPCS模式護理應(yīng)用于PICC置管化療肺癌患者，在提高患者PICC置管知識掌握度及自我管理能力、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、改善患者生存質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，在臨床實施中應(yīng)注意提高護理人員溝通能力，以促進護理計劃的順利進行。