郭林飛，任獻青，董新剛，暴銀素，李學，韓序，蘇亞盼

(1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)藥是我國獨具特色的衛(wèi)生資源，近年來，在國家相關政策和醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)蓬勃發(fā)展的環(huán)境影響下，中醫(yī)藥行業(yè)也取得了長足的進步。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間，中醫(yī)藥診療方法廣泛應用，取得了良好效果，彰顯了其獨特優(yōu)勢和作用，體現(xiàn)了十八大以來各級中醫(yī)醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務能力建設的成果。但也要清醒認識到，與省、市兩級醫(yī)院相比，縣級中醫(yī)醫(yī)療機構的醫(yī)療服務能力建設現(xiàn)狀還存在很大差距，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層衛(wèi)生工作中的優(yōu)勢和作用，對于構建群眾支付得起、政府承受得了、財政可持續(xù)的中西醫(yī)相互補充的中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，提高人民群眾健康水平，具有十分重要的意義。目前雖然開展了大量關于加強基層中醫(yī)藥服務能力的討論，但是以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等發(fā)展模式為基礎的縣級中醫(yī)醫(yī)療機構發(fā)展現(xiàn)狀的深入研究卻不多。本研究依托于2017—2019年河南省中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果，旨在通過對相關核心業(yè)務數(shù)據(jù)的分析與研究，準確把握醫(yī)聯(lián)體模式下現(xiàn)階段縣級中醫(yī)醫(yī)療機構的發(fā)展現(xiàn)狀，對如何按照《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》等文件要求，進一步研究具有廣泛借鑒意義的縣級中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力提升策略提供數(shù)據(jù)參考和建議，有助于在一定程度緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務碎片化的問題，實現(xiàn)醫(yī)療服務的連續(xù)性、整合性和協(xié)同性[1]。

1 對象與方法

本研究對象是縣級公立中醫(yī)醫(yī)院，特指縣屬的、國有或集體所有的中醫(yī)綜合醫(yī)院，不包含民族醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院和中醫(yī)?？漆t(yī)院[2]。選取研究對象的基本思路是依據(jù)已參與醫(yī)聯(lián)體建設且發(fā)展程度不同的縣級中醫(yī)醫(yī)院進行選擇。數(shù)據(jù)資料來源于河南省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測中心數(shù)據(jù)庫。本研究將2017—2019年河南省中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務運行情況中統(tǒng)計的縣級公立中醫(yī)院相關數(shù)據(jù)篩出，建立醫(yī)聯(lián)體模式下縣級公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療能力建設現(xiàn)狀的分析數(shù)據(jù)庫。為保證時間序列的數(shù)據(jù)具有可對比性，對數(shù)據(jù)不連續(xù)的機構、收入支出等核心指標數(shù)據(jù)缺失的機構進行剔除。

2 結果

影響中醫(yī)醫(yī)療服務能力建設的因素有很多，本研究通過分析中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務運行指標，結合國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局相關文件明確的加強縣級中醫(yī)醫(yī)療機構能力建設的重點內(nèi)容，主要選取業(yè)務收入、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務項目、人才隊伍建設、對口支援和參與醫(yī)聯(lián)體建設情況等方面的核心指標進行研究，其結果可以直觀反映醫(yī)聯(lián)體模式對于縣級中醫(yī)醫(yī)療機構發(fā)展情況帶來的積極影響，從以核心指標為代表的競爭力優(yōu)勢來看，參與醫(yī)聯(lián)體模式的研究對象，其診療服務能力建設成效呈現(xiàn)明顯上升態(tài)勢，且領先于同期省內(nèi)平均水平。

2.1 醫(yī)院收入構成

2.1.1醫(yī)療收入 醫(yī)療收入是體現(xiàn)醫(yī)院運行情況的重要核心數(shù)據(jù)，從數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，2017—2019年河南省參與醫(yī)聯(lián)體模式的三家縣級中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入情況呈明顯上升態(tài)勢，特別是合作初期，出現(xiàn)了醫(yī)療收入增長的情況，后期增長情況也普遍高于省內(nèi)縣級中醫(yī)院的平均增長水平。見表1。

2.1.2中藥飲片收入 中藥飲片是中醫(yī)藥特色的體現(xiàn)，是中藥收入的重要來源。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看，2017—2019年河南省參與醫(yī)聯(lián)體模式的縣級中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片收入保持逐年增長趨勢，具體增長情況普遍高于同期平均水平，中藥飲片收入占藥品收入的比重逐年增加，為醫(yī)院發(fā)展注入活力。中藥飲片收入見表2。

表2 中藥飲片收入情況分析(萬元)

2.2 醫(yī)療資源配置與利用

2.2.1平均開放床位數(shù) 平均開放床位數(shù)作為直觀反映醫(yī)療服務質量和運行效率的重要指標，對于醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力向注重質量結構和效益的內(nèi)涵建設轉變具有指導意義，從2017—2019年參與醫(yī)聯(lián)體模式的縣級中醫(yī)院與省內(nèi)縣級中醫(yī)醫(yī)院平均開放床位數(shù)可以看出，隨著醫(yī)療資源配置水平的不斷提高，縣級中醫(yī)院床位資源的增加較為明顯。見表3。

表3 開放床位數(shù)情況分析(張)

2.2.2萬元以上設備 從2017—2019年參與醫(yī)聯(lián)體模式的縣級中醫(yī)院與省內(nèi)縣級中醫(yī)醫(yī)院萬元以上設備情況可以看出，省內(nèi)縣級中醫(yī)醫(yī)院的大型設備總體水平在逐漸提高，但是個體發(fā)展差異較大，參與醫(yī)聯(lián)體模式的縣級中醫(yī)院萬元以上設備套數(shù)相對于未開展醫(yī)聯(lián)體合作的醫(yī)院領先態(tài)勢更為明顯。見表4。

表4 萬元以上設備數(shù)情況分析(臺)

2.3 服務效果診療人次數(shù)是衡量醫(yī)療機構日常業(yè)務工作量的重要指標，對于準確把控基層就診率也具有重要的參考意義。通過對2017—2019年參與醫(yī)聯(lián)體模式的縣級中醫(yī)醫(yī)院診療人次數(shù)情況分析，診療人次數(shù)呈逐年增長的趨勢且整體增長情況明顯高于全省平均水平，醫(yī)聯(lián)體模式合作所帶來的影響符合預期。見表5。

表5 診療人次數(shù)情況分析(萬人)

2.4 人才隊伍建設醫(yī)學繼續(xù)教育是培養(yǎng)基層醫(yī)療技術人才的重要方法。開展醫(yī)聯(lián)體模式不僅可以調整并優(yōu)化醫(yī)療資源布局，提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務體系的整體效能，也通過省級醫(yī)院與基層幫扶醫(yī)院的緊密交流與合作，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學繼續(xù)教育工作起到較大的推動作用[3]。研究過程中，對所選取的縣級中醫(yī)院醫(yī)務人員參加繼續(xù)教育或執(zhí)業(yè)培訓的情況進行了問卷調查，從調查情況可以看出，開展醫(yī)聯(lián)體模式合作的中醫(yī)院醫(yī)務人員獲得培訓教育的機會高于未開展醫(yī)聯(lián)體合作的醫(yī)院，且普遍認為相關教育培訓對于自身醫(yī)療服務能力的提升起到了促進作用。

3 討論

中醫(yī)藥作為我國獨特的衛(wèi)生資源，在經(jīng)濟社會發(fā)展的全局中有著重要的意義，應當充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，注重醫(yī)院發(fā)展建設，提升服務能力，提高經(jīng)濟效益推動基層中醫(yī)事業(yè)發(fā)展。基于這一目標，應逐步提高中藥飲片收入，體現(xiàn)中醫(yī)診療特色；改善基礎設施條件，增加診療服務項目；優(yōu)化人力資源配置，提升診療服務水平等措施的實施已是縣級中醫(yī)院實現(xiàn)自身跨域式發(fā)展的當務之急。從目前的辦醫(yī)實踐來看，推進醫(yī)聯(lián)體建設是提升縣級中醫(yī)醫(yī)療機構服務水平的科學方案，通過統(tǒng)籌全省范圍內(nèi)各級優(yōu)質醫(yī)療資源，以發(fā)展情況良好的省級綜合性中醫(yī)醫(yī)療機構采用“1+N”模式，在全省范圍內(nèi)推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，強化各級醫(yī)療機構功能互補，實現(xiàn)省域醫(yī)聯(lián)體建設全覆蓋，再輔以對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體實行醫(yī)保政策支持等輔助性措施，實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的總體目標，對于基層中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力建設將起到積極作用。

2019 年7月29日，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》[4]，鼓勵中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，促進中醫(yī)藥優(yōu)質資源的流動擴散，帶動基層中醫(yī)醫(yī)療的全面發(fā)展。從相關數(shù)據(jù)分析的結果來看，參與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式的縣級公立中醫(yī)院通過近幾年來的穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療服務能力建設取得了較好成效，具體表現(xiàn)包括：醫(yī)療收入穩(wěn)步增加，業(yè)務收入和中藥飲片收入整體均呈逐年增長態(tài)勢，且增長率普遍高于省內(nèi)平均水平，醫(yī)院整體實力不斷上升；醫(yī)療資源配置情況更加合理，以平均開放床位數(shù)和萬元以上醫(yī)療設備配備數(shù)量增長情況為主要參考對象，相比于同時期全省縣級中醫(yī)院均數(shù)增幅較大，綜合競爭力優(yōu)勢明顯；在服務效果方面，參考診療人次數(shù)這一衡量醫(yī)療機構日常業(yè)務工作量的重要指標，研究對象2017—2019年診療人次數(shù)的增幅也更為明顯，且呈持續(xù)增加趨勢，取得了良好的服務效果；人才隊伍培養(yǎng)渠道不斷拓展，對于縣級中醫(yī)院人才隊伍建設現(xiàn)狀來看，相對于對外引進人才的方式，通過繼續(xù)教育培訓等方式增強現(xiàn)有人員的醫(yī)療服務水平，是能夠切實提升整體醫(yī)療服務能力的有效手段。在醫(yī)聯(lián)體合作模式下，基于雙向轉診、開展新診療項目等方面的需求，依托省級中醫(yī)醫(yī)療機構的人員設備優(yōu)勢，有針對性地開展教育培訓，對于強化基層中醫(yī)院人才隊伍建設有著重要的現(xiàn)實意義。

具體到實施路徑方面，在現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體模式基礎上，還應當積極研究實現(xiàn)進一步提升醫(yī)療服務能力的其他方式。一是在實施分級診療制度的背景下，探索在醫(yī)聯(lián)體建設中選擇學科共建為抓手，促進協(xié)同發(fā)展、實現(xiàn)雙贏。2017年7月，國務院辦公廳印發(fā)的《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中指出要“加強臨床重點?？啤W科建設，提升醫(yī)院核心競爭力”。學科共建已被證實在一定程度上可以提升醫(yī)院的醫(yī)療、科研、人才水平，強化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理模式，促進分級診療取得實效[5]。二是加強“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)院建設，這是我國優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的供求不均衡所帶來的醫(yī)療服務模式的必然轉變。2019年7月國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》，文件中明確要求強化中醫(yī)遠程醫(yī)療能力建設，加強中醫(yī)醫(yī)院信息化建設水平，利用互聯(lián)網(wǎng)為代表的新一代信息技術，使其與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，充分發(fā)揮信息技術優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)信息資源不對稱的不足[6]，加快建設智慧中醫(yī)醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)院，促進優(yōu)質中醫(yī)資源下沉基層?；谥嗅t(yī)醫(yī)聯(lián)體的“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務模式是未來的重要發(fā)展方向，也是當前的研究熱點?！盎ヂ?lián)網(wǎng)”醫(yī)院作為助力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各項業(yè)務高效運轉的一種新型服務模式，在合理配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)協(xié)同就診、雙向轉診、遠程醫(yī)療、遠程教學和分級診療等醫(yī)聯(lián)體發(fā)展要求方面，均能起到積極作用，對于縣級中醫(yī)醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務能力、改善就醫(yī)體驗，構建以中醫(yī)藥為特色的具有集預防、治療、康復于一體，符合新時期人民群眾健康服務需求的醫(yī)療服務模式具有重要意義。