馬宗杰，劉金合，陳迎新

(淅川縣人民醫(yī)院 骨科，河南 南陽 474450)

跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)為常見骨折，在足部骨折中占比約為58%[1]。跟骨生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骨折后，臨床治療難度較大，且預(yù)后較差，極易致殘。SandersⅢ、Ⅳ型CF病情較為嚴重，距下關(guān)節(jié)受損嚴重，若未及時治療或治療不當，可導(dǎo)致足弓塌陷、跟腱攣縮、骨折畸形愈合等，甚至可致殘，影響患者行走[2]?；诖?，本研究選取84例SandersⅢ、Ⅳ型CF患者，探討改良跗骨竇切口(sinus tarsi approach，STA)開放復(fù)位內(nèi)固定治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年1月淅川縣人民醫(yī)院收治的84例SandersⅢ、Ⅳ型CF患者，按隨機數(shù)表法分為兩組，各42例。對照組女16例，男26例；年齡23～49歲，平均(36.15±6.08)歲；Sanders分型Ⅲ型19例、Ⅳ型23例；高處墜落20例、交通事故15例、運動4例、其他3例。觀察組女14例，男28例；年齡23～49歲，平均(37.46±5.31)歲；Sanders分型Ⅲ型15例、Ⅳ型27例；高處墜落16例、交通事故17例、運動5例、其他4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診；(2)為單側(cè)骨折并擬行手術(shù)治療；(3)簽署知情同意書；(4)ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)無精神疾病，溝通正常，并能配合研究；(6)無局部軟組織結(jié)構(gòu)異常；(7)凝血功能正常。

1.2.2排除標準 (1)病理性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)開放骨折；(4)合并局部、全身急慢性感染；(5)骨質(zhì)疏松；(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(7)肝腎功能障礙；(8)中途退出研究或失訪。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受傳統(tǒng)L形切口(extensile L shape approach，ELA)開放復(fù)位內(nèi)固定治療。于跟骨外側(cè)做L形切口，切開皮膚組織，銳性分離，由下向上剝離腓骨長短肌腱鞘、骨膜、整個皮膚，暴露跟骨外側(cè)壁；3枚克氏針“無接觸”牽開切口皮瓣，探查跟距關(guān)節(jié)，撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面。若患者跟骨體缺損嚴重，則用同種異體骨植骨，之后使用跟骨解剖型鋼板固定。

1.3.2觀察組 接受改良STA開放復(fù)位內(nèi)固定治療。于外踝尖下做橫斜形切口，約9 cm，后至跟腱前方約1 cm處，前至第4跖骨基底，切開皮膚組織，保護腓腸神經(jīng)，自跟骨外側(cè)壁剝離腓骨長短肌腱鞘，形成前后窗，前窗內(nèi)可見距下后關(guān)節(jié)面、跗骨竇、跟骨前部，后窗可見跟骨結(jié)節(jié)、外側(cè)壁；撬撥后關(guān)節(jié)面，使用2枚克氏針臨時固定；恢復(fù)跟骨高度、長度，矯正結(jié)節(jié)內(nèi)翻，恢復(fù)足縱弓、寬度，使用克氏針臨時固定；若患者跟骨體缺損嚴重，則用同種異體骨植骨，使用跟骨解剖型鋼板固定。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)情況，包括切口大小、手術(shù)及骨折愈合時間、術(shù)中失血量。(2)術(shù)前及術(shù)后1 a踝關(guān)節(jié)功能，采用美國骨科足踝協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分評估，總分100分，得分與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[3]。(3)術(shù)前及術(shù)后1 a影像學(xué)參數(shù)水平，包括B?hler角、Gissane角、跟骨寬度及高度，均經(jīng)X線檢查確定。(4)近期、遠期并發(fā)癥，近期包括切口感染、局部皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷癥狀等，遠期包括創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況與對照組對比，觀察組切口較小(P<0.05)，兩組術(shù)中失血量、手術(shù)及骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 踝關(guān)節(jié)功能術(shù)后1 a，兩組AOFAS評分均有所升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.3 影像學(xué)參數(shù)水平術(shù)后1 a，兩組B?hler角、Gissane角、跟骨寬度及高度水平均較術(shù)前改善，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組影像學(xué)參數(shù)水平比較

2.4 并發(fā)癥對照組近期發(fā)生3例切口感染、4例局部皮緣壞死、1例腓腸神經(jīng)損傷癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(8/42)，遠期發(fā)生6例創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)；觀察組近期發(fā)生1例腓腸神經(jīng)損傷癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%(1/42)，遠期發(fā)生5例創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%(5/42)。觀察組近期并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低(χ2=4.480，P=0.034)，兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.105，P=0.746)。

3 討論

CF臨床主要表現(xiàn)為足跟部腫脹、劇烈疼痛、瘀斑，不能站立、行走等，可由撞擊、高處墜落等導(dǎo)致。對于CF，臨床手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)關(guān)節(jié)面Gissane角、B?hler角，恢復(fù)跟骨及周圍解剖結(jié)構(gòu)，從而促使足踝部功能恢復(fù)[4]。ELA開放復(fù)位內(nèi)固定為常用術(shù)式之一，能充分暴露距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)壁，治療效果確切，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年，有研究指出，改良STA解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ-Ⅳ型CF具有切口小，軟組織損傷小等優(yōu)勢[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口較對照組小，近期并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。與對照組對比，觀察組術(shù)式具有以下優(yōu)勢：(1)切口小，損傷程度??；(2)術(shù)中不會造成大面積軟組織損傷，可避開外側(cè)皮瓣主要血供，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；(3)術(shù)中對軟組織進行鈍性分離，可保護腓腸神經(jīng)，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(4)于直視下復(fù)位骨折，可減少畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。有對比研究指出，SandersⅢ、Ⅳ型CF患者經(jīng)改良STA與ELA鋼板內(nèi)固定治療，足部功能改善，但前者手術(shù)切口小、術(shù)后并發(fā)癥少[7]，這提示改良STA開放復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF，切口小，且不會明顯改變圍手術(shù)期指標水平。

另外，本研究還顯示，術(shù)后1 a，兩組Gissane角、B?hler角、跟骨寬度、跟骨高度水平均較術(shù)前改善，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組AOFAS評分高于對照組，表明采用改良STA開放復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF可使足踝部解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，能改善患者踝關(guān)節(jié)功能。此外，行改良STA開放復(fù)位內(nèi)固定還應(yīng)注意：(1)術(shù)中盡量避免打開腓骨肌腱腱鞘、大面積剝離外側(cè)壁軟組織；(2)術(shù)中應(yīng)先復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)柱，然后復(fù)位距下關(guān)節(jié)面、跟骨外側(cè)柱；(3)術(shù)后引流時盡量將引流管置于外踝后上方，以減少軟組織血運損傷。

綜上所述，改良STA開放復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF，切口小，能改善患者踝關(guān)節(jié)功能，且近期并發(fā)癥少。